985例结直肠癌筛查高危人群肠息肉临床特征分析



985例结直肠癌筛查高危人群肠息肉临床特征分析

韩冰*申玉翠徐建华高鹏张其胜

上海市第一人民医院分院消化科(200081)

背景：结直肠息肉为消化道的常见疾病，与结直肠癌的发生、发展关系密切。目的：探讨结直肠癌筛查高危人群中肠息肉的临床特点。方法：选取2013年4月—2014年12月粪便隐血试验阳性或结直肠癌高危因素调查表评价存在高危因素并在上海市第一人民医院分院接受结肠镜检查的虹口区社区居民。分析结直肠息肉的检出率、不同性别人群、年龄段的特征，以及结直肠息肉的发病部位、形态、病理类型等特点。结果：共985例息肉患者纳入本研究，息肉总体检出率为48.7%，男性检出率明显高于女性(58.7%对38.9%；χ2=79.788，P<0.01)。不同年龄段息肉检出率差异有统计学意义(χ2=23.820，P<0.01)。左半结肠息肉检出率明显高于右半结肠(62.4%对37.6%，χ2=190.643，P<0.01)。隆起型息肉0-Ⅰ的总体检出率94.5%，平坦型息肉0-Ⅱa为48.3%。腺瘤性息肉检出率高于非腺瘤性息肉(59.3%对47.1%，χ2=27.326，P<0.01)。119例患者的两次病理结果不一致。仅17.8%息肉摘除者术后行结肠镜随访，其中62.3%息肉复发。结论：结直肠癌筛查高危人群有较高的结直肠息肉发生率，高质量的结肠镜检查和及时有效的手术可降低结直肠癌的发生。

关键词结直肠肿瘤；肠息肉；结肠镜检查；筛查

Analysis of Clinical Features of 985 High-risk People with Intestinal Polyps in Colorectal Cancer ScreeningHANBing,SHENYucui,XUJianhua,GAOPeng,ZHANGQisheng.DepartmentofGastroenterology,BranchofShanghaiFirstPeople’sHospital,Shanghai(200081)

Background: Colorectal polyps are common gastrointestinal diseases, which are closely related to the development of colorectal cancer. Aims: To investigate the clinical features of high-risk people with intestinal polyps in colorectal cancer screening. Methods: People in Hongkou District, Shanghai, who were positive in fecal occult blood test or of the high risk category in colorectal cancer questionnaire from April 2013 to December 2014 were enrolled, and colonoscopy was performed at Branch of Shanghai First People’s Hospital. The overall detection rate, gender, age, location of lesion, morphology, and pathology were analyzed. Results: A total of 985 patients with colorectal polyps were recruited in this study. The overall detection rate of polyps was 48.7%. The prevalence of colorectal polyps was significantly higher in males than in females (58.7%vs. 38.9%; χ2=79.788,P<0.01). The detection rates of colorectal polyps in different age groups were statistically significant (χ2=23.820,P<0.01). Detection rate of polyps was significantly higher in left colon than in right colon (62.4%vs. 37.6%; χ2=190.643,P<0.01). The overall detection rate of protruding lesion 0-Ⅰ was 94.5%, and slightly elevated lesion 0-Ⅱa was 48.3%. Detection rate of adenomatous pylops was significantly higher than non-adenomatous pylops (59.3%vs. 47.1%; χ2=27.326,P<0.01). The histological results were differed between two examination in 119 patients. Only 17.8% of the patients operated were followed up by colonoscopy, and polyps recurred in 62.3% of them. Conclusions: A higher incidence of colorectal polyps is found in people with high risk of colorectal cancer screening. High quality colonoscopy examination and effective operation in time can reduce the incidence of colorectal cancer.

Key wordsColorectal Neoplasms;Intestinal Polyps;Colonoscopy;Screening

结直肠癌是我国目前最为常见的恶性肿瘤之一，近年其发病率以4.71%逐年递增，上海结直肠癌的发病数已从上世纪70年代初的第6位升至目前的第2位，发病率从12/10万增至56/10万。目前，作为上海市重大公共卫生服务项目的“社区居民结直肠癌筛查”已正式启动，可提供结直肠癌危险度评估、粪便隐血试验检测和相关防治教育咨询等服务。肠息肉因其存在恶变倾向而备受关注。随着内镜的普及以及内镜治疗技术的进步，内镜下摘除成为息肉的首选治疗方法。本研究通过对参加上海市结直肠癌筛查的高危人群行结肠镜检查，旨在总结分析肠息肉的临床特征。

对象与方法

一、 纳入和排除标准

收集2013年4月—2014年12月参加上海市结直肠癌筛查且于上海市第一人民医院分院接受结肠镜检查的虹口区社区居民。纳入要求：①年龄≥40岁；②社区粪便隐血试验阳性和(或)结直肠癌高危因素调查表评价存在结直肠癌高危因素。排除因不能耐受或肠道准备差而未完成全结肠镜检查者。入选者结肠镜检查和治疗前均签署知情同意书。

二、研究方法

结肠镜检查前2～3 d进食少渣软食，前1 d进食流食，前6 h口服聚乙二醇电解质散(江西恒康药业有限公司)，清洁肠道直至排出清水样便。采用Olympus GIF-Q260/CF-Q260AL电子结肠镜进行检查，且保证到达回盲瓣后退镜的时间至少为7 min。

根据食管、胃和结肠浅表性瘤变的巴黎分型[1]，将肠息肉形态分为隆起型病变0-Ⅰ和平坦型病变0-Ⅱ。根据息肉大小、形态、数量等特征，以及是否服用抗凝、抗血小板药物和对治疗的依从性，取活检和(或)选择门诊或住院手术治疗，行组织病理学检查。肠息肉组织学改变包括炎性息肉、增生性息肉、管状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、伴低级别上皮内瘤变、伴高级别上皮内瘤变。早期结直肠癌定义为病变浸润深度局限于黏膜和黏膜下层，无论有无淋巴结转移[2]。

三、统计学分析

结果

一、 一般资料

在规定的研究期间，共2 060例虹口区社区居民完成结肠镜检查，其中男927例，女1 133例；年龄38～92岁，<40岁1例，40～49岁9例，50～59岁389例，60～69岁1 098例，70～79岁459例，≥80岁104例。1 004例发现息肉，总体检出率为48.7%，剔除不符合年龄标准者1例，不能耐受或肠道准备差而未完成全结肠检查者16例，病理明确为类癌者2例，共计985例纳入最终分析。

985例息肉患者的平均年龄为(66.7±7.4)岁，其中男544例，检出率为58.7%(544/927)，女441例，检出率为38.9%(441/1 133)，男性息肉检出率明显高于女性(χ2=79.788，P<0.01)。40～49岁组5例，检出率为55.6%(5/9)，50～59岁组149例，检出率为38.3%(149/389)，60～69岁组528例，检出率为48.1%(528/1 098)，70～79岁组242例，检出率为52.7%(242/459)，≥80岁组61例，检出率为58.7%(61/104)。不同年龄段息肉检出率差异有统计学意义(χ2=23.820，P<0.01)。

二、内镜下表现

985例息肉患者中，结直肠多发息肉487例(49.4%)，同一部位多发息肉86例(8.7%)，不同部位多发息肉401例(40.7%)。

共计检出息肉1 555个，其中盲肠检出率为4.6%(72/1 555)，升结肠为13.8%(215/1 555)，结肠肝曲为0.6%(9/1 555)，横结肠为18.6%(289/1 555)，结肠脾曲为0.1%(2/1 555)，降结肠为12.1%(188/1 555)，乙状结肠为34.0%(529/1 555)，直肠为16.1%(251/1 555)。左半结肠息肉检出率明显高于右半结肠(62.4%对37.6%；χ2=190.643，P<0.01)。

985例息肉患者中，隆起型息肉0-Ⅰ检出率为94.5%(931/985)，其中0-Ⅰp(带蒂息肉)为19.3%(190/985)，0-Ⅰsp(亚蒂息肉)为29.5%(291/985)，0-Ⅰs(无蒂息肉)为 45.7%(450/985)；所有平坦型息肉0-Ⅱ均表现为平坦隆起Ⅱa型，检出率为48.3%(476/985)。

三、组织病理学结果

985例息肉患者中，23例拒绝活检和内镜下治疗；9例因长期服用抗血小板或抗凝药物而未能取活检；31例因行氩气灼除术无病理或活检组织过小而剔除，故共922例行组织病理学检查。其中管状腺瘤479例(52.0%)，绒毛状管状腺瘤59例(6.4%)，绒毛状腺瘤9例(1.0%)，增生性息肉84例(9.1%)，炎性息肉351例(38.1%)；腺瘤性息肉的检出率显著高于非腺瘤性息肉(59.3%对 47.1%；χ2=27.326，P<0.01)。伴低级别上皮内瘤变324例(35.1%)，高级别上皮内瘤变38例(4.1%)。

822例患者行息肉摘除术，手术率为89.2%，其中门诊手术率显著高于住院手术率(54.9%对45.1%；χ2=15.572，P<0.01)。119例行住院手术的患者两次病理结果不完全相同，其中2例通过完整切除发现早期肠癌，39例单纯腺瘤性或炎性息肉转变为黏膜腺上皮伴低级别或高级别上皮内瘤变，16例伴低级别上皮内瘤变转变为伴高级别上皮内瘤变，9例伴低或高级别上皮内瘤变转变为不伴有上皮内瘤变，8例炎性息肉转变为增生性息肉，5例增生性息肉转变为炎性息肉，15例炎性息肉转变为管状腺瘤或绒毛状管状腺瘤，8例管状腺瘤或绒毛状管状腺瘤转变为炎性息肉，5例增生性息肉转变为管状腺瘤或绒毛状管状腺瘤，5例管状腺瘤或绒毛状管状腺瘤转变为增生性息肉，4例管状腺瘤转变为绒毛状管状腺瘤，3例绒毛状管状腺瘤转变为管状腺瘤。

四、随访

822例行息肉摘除的患者中，146例(17.8%)术后行结肠镜随访，其中91例(62.3%)息肉复发。

讨论

除改善生活方式，避免和减少危险因素的暴露外，大范围和针对性的筛查工作可早期发现结直肠肿瘤从而降低死亡率。肠息肉为肠黏膜上皮组织过度增生的结果，既往病理类型主要分为增生性、炎性和腺瘤性息肉，近年锯齿状病变的概念已逐步被引入，作为一种与普通腺瘤(管状、绒毛状和管状绒毛状)不同的结直肠息肉/腺瘤，因具有恶变的潜能而日益受到关注。结直肠癌的发生、发展过程通常包括结直肠腺瘤生长、黏膜异型增生(等同于上皮内瘤变)以及原位癌，最终发展为结直肠癌，其中结直肠腺瘤以及黏膜异型增生、锯齿状病变为结直肠癌的癌前病变，同时也是通过内镜检查可及时发现的较早期的病变阶段。一项长期随访研究[3]显示，结肠镜下摘除息肉可降低结直肠癌的发生。

参加本次筛查的社区居民年龄跨度较大，考虑目前肿瘤发病低龄化，且2012年美国医师协会结直肠癌筛查指南[4]建议一般人群50岁开始行结直肠癌筛查，而对高危人群，这一年龄应提前至40岁或将家属最早的发病年龄提前10年开始筛查，因此本研究选择40岁以上中老年人作为筛查对象。

本研究结果显示，结直肠息肉总体检出率为 48.7%，张春林等[5]的老年人结直肠癌筛查中息肉检出率为38.02%，缪敏等[6]对健康体检者的肠息肉检出率为18.4%，亚洲无症状人群的多中心研究[7]的检出率为18.5%。本研究息肉检出率明显高于既往报道，除所有患者均存在结直肠癌高危因素(包括家族史、粪便隐血试验阳性等)外，可能还与保证一定的退镜时间有关(>6 min)，从而有充足的时间观察肠道病变。有研究发现延长退镜时间与较高的腺瘤检出率相关[8]。本研究发现性别与结直肠息肉检出率有关，男性人群结直肠息肉的发生率明显高于女性；随着年龄的增加，结直肠息肉的发生率呈增高趋势，与Kolligs等[9]的研究结果一致，说明男性和年龄为结直肠息肉的高危因素。

本研究显示中，左半结肠息肉检出率高于右半结肠，与大部分研究结果相同。平坦型息肉Ⅱa型为48.3%，与日本学者发现3 655例检查者中Ⅱa类肠道病变检出率为44%相近[1]。平坦息肉Ⅱa型在巴黎分型中被定义为仅高出邻近黏膜<2.5 mm的息肉，在结肠镜检查过程中极易被忽视。因此，平坦息肉Ⅱa型的检出率可作为结肠镜检查高质量的评判标准之一。此外，有研究指出美国近端结肠癌检出率低与扁平息肉检出率低有关[10]，因此提高扁平息肉的检出率可能预防结肠癌的发生。

本研究中，腺瘤性息肉的检出率高于非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉多数为管状腺瘤，与陶文武等[11]的研究结果一致；其次为炎性息肉，增生性息肉最少见，且息肉以伴低级别上皮内瘤变为主。本组89.2% 的患者接受息肉摘除术，门诊手术率高于住院手术率，除与门诊手术的息肉较小，且多以镜下夹除和氩气刀烧灼治疗为主，医师评估术后并发症风险小外，亦与患者本身意愿密切相关。本研究还发现350例住院手术病例中，仍有34.0%的患者完整切除的病理与活检病理不完全一致，多数完整切除后的病理更严重，2例术后诊断为早期肠癌，提示对肠道息肉性质的诊断需全面评估，包括镜下形态、大小、质地以及病理，并且对于任何类型的息肉均应完整、彻底地切除。有文献指出，约35%的结肠癌来自于锯齿状病变途径[12]，但锯齿状息肉在内镜下无特异性表现，常依赖于组织病理学诊断。需指出的是，本研究未提及锯齿状病变，可能的原因是我院病理科尚未引入锯齿状病变的概念或这些病例中确实不存在锯齿状息肉，这是本研究的不足之处，在今后的工作中应重视对锯齿状病变的认识，增强其组织病理学形态特征的判别，从而提高结直肠癌前病变的检出率。

息肉切除术后的随访目前仍以结肠镜检查为主。根据病灶数量、大小以及术后病理结果，行再发息肉(腺瘤)和癌症的危险性评估[13]。本研究多数患者于术后1年复查结肠镜，2例早期肠癌患者术后3～6个月复查，仅17.8%的患者进行了随访，其中62.3%息肉复发。目前，对于息肉发生以及术后复发的病因尚不完全明确，但息肉尤其是腺瘤性息肉且伴有上皮内瘤变在结直肠癌发生、发展中起有重要作用。因此，本研究建议在首次息肉摘除术后1～2年内仍需密切监测肠道病变的变化。

结肠镜检查是筛查结直肠黏膜病变的方便、安全、简便的方法，美国医师协会推荐对结直肠癌高危人群行纤维结肠镜检查[4]。多项随机试验[14-16]报道，及早发现结直肠癌的早期病变并及时干预可明显降低结直肠癌的发生率和死亡率。对肠息肉尤其是具有恶变倾向的息肉，及早治疗可有效阻断恶性肿瘤的发生。高质量的结肠镜检查可提高肠道病变的检出率，肠道准备的清洁度、检查过程中的细致观察以及检查后的随访均有助于提高检出率。本研究的数据结果系来自于作为重大公共卫生服务项目的“社区居民结直肠癌筛查”工作虹口区部分社区居民的检查结果，希望能为我国结直肠癌高危人群中肠息肉筛查提供一定的科学依据，但本研究存在样本量较小以及部分数据并不十分完善的不足，应在今后工作中加以改进。

参考文献

1 Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract[J]. Endoscopy, 2005, 37 (6): 570-578.

2 中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组, 中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组, 中华医学会消化内镜学分会肠道学组, 等. 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识[J]. 中国实用内科杂志, 2015, 35 (3): 211-227.

3 Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths[J]. N Engl J Med, 2012, 366 (8): 687-696.

4 Qaseem A, Denberg TD, Hopkins RH Jr, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening for colorectal cancer: a guidance statement from the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med, 2012, 156 (5): 378-386.

5 张春林, 房玉海, 洪志飞, 等. 老年人结直肠癌筛查结果分析[J]. 中华内科杂志, 2014, 53 (9): 715-718.

6 缪敏, 朱伟忠, 郭利华, 等. 3280例健康体检者结肠镜检查结果分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30 (8): 466-477.

7 Byeon JS, Yang SK, Kim TI, et al; Asia Pacific Working Group for Colorectal Cancer. Colorectal neoplasm in asymptomatic Asians: a prospective multinational multicenter colonoscopy survey[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 65 (7): 1015-1022.

8 Shaukat A. ACG Annual Scientific Meeting. Philadelphia: 2014: A25.

9 Kolligs FT, Crispin A, Munte A, et al. Risk of advanced colorectal neoplasia according to age and gender[J]. PLoS One, 2011, 6 (5): e20076.

10Burnett-Hartman AN, Newcomb PA, Phipps AI, et al. Colorectal endoscopy, advanced adenomas, and sessile serrated polyps: implications for proximal colon cancer[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107 (8): 1213-1219.

11陶文武, 高峰. 1970例健康体检者结肠镜检查结果分析[J]. 胃肠病学, 2014, 19 (4): 221-224．

12Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma[J]. Hum Pathol, 2011, 42 (1): 1-10.

13Hong SP, Kim WH. How can the over-use of surveillance colonoscopy after polypectomy be modified? [J]. Dig Dis Sci, 2011, 56 (9): 2514-2516.

14Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al; PLCO Project Team. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy[J]. N Engl J Med, 2012, 366 (25): 2345-2357.

15Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al; UK Flexible Sigmoidoscopy Trial Investigators. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial[J]. Lancet, 2010, 375 (9726): 1624-1633.

16Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al; SCORE Working Group. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial -- SCORE[J]. J Natl Cancer Inst, 2011, 103 (17): 1310-1322.

(2015-08-11收稿；2015-09-17修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.03.006

*Email: sh_hanbing@sina.com