胆汁反流相关危险因素的研究进展

程晓丽　丁士刚

北京大学第三医院消化内科1(100191)　山东省青岛疗养院2



胆汁反流相关危险因素的研究进展

程晓丽1,2丁士刚1*

北京大学第三医院消化内科1(100191)山东省青岛疗养院2

摘要胆汁反流可导致胃炎、食管炎、咽炎、声带炎、甚至气管炎和肺炎等多种疾病，并与残胃溃疡、残胃癌、胃黏膜肠化生、异型增生甚至癌变相关。胆汁反流的相关危险因素包括胃部不同手术方式、不同吻合方式、胆囊结石和胆囊切除术以及多种非手术因素，如年龄、性别、过敏、精神心理、先天性因素等。本文就此作一综述。

关键词胆汁反流；危险因素；胃炎

Advances in Study on Risk Factors Related to Bile Reflux

CHENGXiaoli1,2,DINGShigang1.

1DepartmentofGastroenterology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing(100191);2QingdaoSanatoriumofShandongProvince,Qingdao,ShandongProvince

Correspondence to: DING Shigang, Email: dingshigang222@163.com

AbstractBile reflux is not only related to diseases such as gastritis, esophagitis, pharyngitis, chorditis, bronchitis and pneumonia, but also related to residual gastric ulcer, residual gastric cancer, intestinal metaplasia, dysplasia and carcinogenesis. Risk factors related to bile reflux include various operation modes, various anastomosis methods, gallbladder stone, cholecystectomy and various non-operative factors such as age, gender, allergy, mental and psychological factors, congenital factors. This article reviewed the advances in study on risk factors related to bile reflux.

Key wordsBile Reflux;Risk Factors;Gastritis

胆汁由肝细胞和胆管细胞产生，非消化期间存于胆囊中，消化期间由肝脏和胆囊经胆管排至十二指肠降部，参与脂类食物的消化，并促进脂溶性维生素的吸收。当各种因素引起胆汁反流时，可导致胃炎、食管炎、咽炎、声带炎、甚至气管炎和肺炎，出现相应的临床症状，影响患者生活质量。有研究还认为胆汁反流与残胃溃疡、残胃癌、胃黏膜肠化生[1]、异型增生甚至癌变有关。因此，加强对胆汁反流危险因素的认识，可有利于更好地预防和减少胆汁反流。本文就引起胆汁反流相关危险因素的研究作一综述。

一、手术相关因素

1. 不同手术方式的影响：最早在胃溃疡或胃癌患者中行胃大部切除术后发现残胃胆汁反流，之后逐渐发现幽门成形术、迷走神经切断术、胆囊切除术等亦可引起胆汁反流。Buxbaum[2]对2 563例接受胃镜检查者进行分析，107例诊断胆汁反流性胃炎，其中51%为胆囊切除术后，24%为胃手术后，11%为胆囊切除和胃手术后，14%未行手术，其中36%合并胆系结石。Stavraka等[3]采用99mTC核素成像发现，迷走神经切断术、幽门成形术、毕Ⅰ式、毕Ⅱ式和胆囊切除术患者胆汁反流程度均显著高于对照组。Radovanovic'等[4]随访了13例因溃疡胃出口梗阻而行高选择性迷走神经切断术和胃空肠吻合术的患者，术后3年复查胃镜，其中2例出现胆汁反流。上述研究提示手术破坏了幽门的解剖结构或导致胃窦、幽门的运动失调，造成频繁、大量、持久的十二指肠内容物反流至胃，保留幽门可预防或减少胆汁反流。Hotta等[5]发现早期胃癌患者保留幽门的手术方式的反流发生率较毕Ⅰ式胃切除明显减少；动物实验[6]亦显示保留幽门的手术方式可减少大鼠术后胆汁反流并减少残胃吻合口侧黏膜增生。

手术本身也是治疗胆汁反流的方法之一，对症状严重、不能耐受的胆汁反流患者可行手术处理。Madura[7]对31例诊断原发性胆汁反流性胃炎的患者给予Roux-en-Y(RY)胆总管十二指肠吻合术治疗，但不切除胃或切断迷走神经，结果显示27例症状完全缓解，且无任何胃肠不适。

2. 不同吻合方式的影响：多项研究比较了RY、毕Ⅰ、毕Ⅱ三种吻合术式对胆汁反流和残胃炎的影响，但结论不尽一致。Kubo等[8]发现RY、毕Ⅰ、毕Ⅱ三种吻合方式对早期胃癌患者胆汁反流发生的影响无明显差异，但Osugi等[9]认为RY吻合可降低十二指肠胃反流的发生。RY吻合还可减轻胆汁酸反流和胆汁反流性胃炎的症状，但并不改变胃排空的形式和最大排酸量，在改善胆汁反流方面具有优势。Chan等[10]将因胃癌或消化性溃疡行远端胃切除术的60例患者分为RY组、毕Ⅱ(BⅡ)组、毕Ⅱ+Braun肠肠吻合(BⅡ+B)组，并随访12个月。结果显示RY组空腹和餐后反流发生率分别为5.3%和21.1%，明显低于其余两组(BⅡ组分别为62.1%和93.1%，BⅡ+B组分别为50.0%和91.7%)。Shim等[11]对81例接受完全腹腔镜下远端胃癌根治术(TLDG)的患者分别行RY和毕Ⅱ式，结果显示，与毕Ⅱ组相比，RY组残胃炎和胆汁反流的程度均显著减轻(P<0.001)。Kitagami等[12]研究了TLDG术后三角吻合(Delta)和RY两种吻合方式的影响，术后1年随访胃镜，结果显示Delta组胆汁反流发生率较RY组显著增加。Wang等[13]的meta分析比较了胃切除术后RY伴贮袋重建(RYP)和空肠间置伴贮袋重建(JIP)的差异，共纳入166例患者，结果显示，两种吻合方式的胆汁反流发生率无明显差异(OR=0.19, 95% CI: 0.04～0.94)，该结论还需进一步研究证实。

Sasaki等[14]比较了胃远端切除术后Boomerang空肠间置(BJI)和毕Ⅰ式两种吻合方式对66例患者的影响，随访5年发现，BJI组烧心和口苦的发生率均显著低于毕Ⅰ式组(30%对0，P=0.000 9；33%对6%，P=0.011 2)，对胆汁反流的改善程度明显增强，但两者安全性相当。

近年腹腔镜下迷你胃旁路术(MGBP)成为热点，可降低胆汁反流的发生。Clarke等[15]对156例MGBP患者平均随访35个月(6～72个月)，45.5%的患者出现晚期并发症，其中胆汁反流发生率为10.3%。一项多中心研究[16]对818例患者进行随访，其中74例(9%)出现了晚期并发症，主要发生于术后1年，其中有症状且经内镜证实的胆汁反流性胃炎8例(0.9%)，均无需再次行手术处理。

Narayanan等[17]的meta分析比较了胆总管囊肿切除术后肝管十二指肠吻合术与肝管空肠吻合术的差异，结果显示肝管十二指肠吻合术胆汁反流的发生率高于肝管空肠吻合术。Xu等[18]对因壶腹癌行胰管十二指肠切除术加改良RY吻合术(将胆管吻合从胰、胃或空肠吻合中分离出来)的171例患者进行回顾性分析，结果显示无1例患者发生胆汁反流性胃炎，但该方法还需随机对照试验进一步证实。

3. 胆囊结石和胆囊切除术：除胃部手术外，胆囊结石和胆囊切除术亦是引起胆汁反流的重要因素。Atak等[19]对85例腹腔镜下行胆囊切除术的患者进行研究，术后6个月复查胃镜，7例出现了胆汁反流性胃炎。胆囊切除术是导致患者胃肠动力紊乱和解剖结构异常的因素，因胆囊缺失，贮存、浓缩胆汁和调节胆管压力的功能丧失，胆汁肠肝循环速度加快，因而提高了胆汁中胆酸含量，破坏Oddi括约肌正常调节胆汁的功能。胆总管压力相对增高，胆汁异常排放，引起十二指肠逆蠕动和幽门异常开放，加重了胆汁反流。胆汁反流至胃内，呈低酸或无酸环境，导致细菌过度生长，使结合胆酸转变成毒性作用更强的游离胆酸，胃黏膜的生化完整性受损，导致胃黏膜充血、水肿、出血和溃疡形成。行胆囊切除术者的胆囊收缩素血清含量显著升高，更利于Oddi括约肌的松弛。同时，胆囊收缩素的分泌增加，抑制胃排空，降低了胃防止反流的动力，更易使胆汁反流发生。

并非所有胃和胆囊术后患者均出现胆汁反流相关的症状和胃炎改变。有研究指出，因良性疾病行胃切除术者术后残胃发生腺癌的风险逐年降低，而因恶性疾病行手术者发生残胃癌的风险增加，推测这可能与后者术后胆汁反流对残胃的影响不同于前者有关[20]，具体机制需进一步研究。

二、非手术因素

1. 年龄：Vere等[21]对230例胆汁反流性胃炎患者进行研究发现，平均发病年龄为58.39岁，51～80岁为高发年龄。有研究认为年轻患者亦为易发人群。Hermans等[22]对6例无典型反流症状且对经典抗酸治疗无效的患者(年龄4.5～16.5岁，中位年龄13.5岁)行24 h胃内胆汁浓度监测，结果均提示过量胆汁反流，其发病多与胃运动功能紊乱有关。

2. 性别：有研究发现胆汁反流男性较多见，男女发病之比为1.5∶1。男性胆汁反流多与胃部手术有关，胃镜下以急性炎症、幽门螺杆菌感染、胃息肉和良性溃疡多见，而女性患者多与胆系手术有关，胃镜下以红斑和发育不良多见[21]。

3. 过敏：Slaoui等[23]对不同组别胃黏膜组织中免疫球蛋白种类进行检测，结果显示胆汁反流性胃炎组IgA、IgM、IgG、 IgD、IgE分别占51%、16%、18.5%、2.5%和12%，其中IgE比例明显高于正常对照组，提示过敏反应可能参与胆汁反流的发病过程。对速发型超敏反应患者行胃镜检查发现，超过50%合并胆汁反流[24]。

4. 精神心理因素：实验应激性溃疡可引起胆汁反流，提示心理因素与胆汁反流有关。Buxbaum[2]发现107例胆汁反流性胃炎患者中，合并精神问题的比例较高，进一步证实了精神心理对胆汁反流的影响。因此，有研究[25]运用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对胆汁反流性胃炎患者进行分析，结果提示胆汁反流性胃炎患者焦虑和抑郁障碍患病率高，推测其导致胆汁反流的机制可能为异常情绪活动通过脑-肠轴反馈，调节胃肠激素释放，引起胃肠功能特别是幽门功能紊乱，给予精神心理干预配合药物治疗可减轻症状。有研究[26]对术后胆汁反流患者进行焦虑抑郁评分，对高评分患者随机分组，分别给予常规治疗和常规治疗加服氟哌噻吨美利曲辛片，结果显示加用氟哌噻吨美利曲辛片治疗可有效提高疗效，改善患者的生活质量。

5. 先天性因素：有文献报道了1例胆汁反流性胃炎患者，经电子胃镜、超声内镜、ERCP、MRCP等检查，最终诊断为先天性异位左肝内胆管引流入胃(congenital ectopic left intrahepatic bile duct draining into the stomach)导致的胆汁反流性胃炎[27]。

总之，胆汁反流除与手术有关，还受性别、年龄、精神状态等其他因素的影响，其与胃炎的关系以及具体机制尚需行更多、更深入的研究证实。

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(2015-04-21收稿；2015-06-19修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.03.010

*本文通信作者，Email: dingshigang222@163.com