神经科住院医生规范化培养中医患沟通能力培养研究

田成林（解放军总医院，北京 100853）

神经科住院医生规范化培养中医患沟通能力培养研究

田成林
（解放军总医院，北京 100853）

医患沟通能力是住院医生规范化培养中的一项重要内容。医学对神经系统疾病的认识相对于其他系统疾病更为局限，在神经系统疾病诊断过程中，因治疗手段有限，致残、致死率高，病情变化快等特点增加了医患沟通的难度。笔者从自身经历和体会出发，总结结合神经系统疾病的共性特点和规范化培养阶段住院医生的身份特点，进行医患沟通能力培养的原则与方法。

神经科；住院医生；医患沟通能力；规范化培养

医患沟通是临床医疗行为中的关键环节。通过医患之间的双向信息交流，可使患者及其亲属（以下简称患方）了解其所患疾病的诊断和主要特征、诊疗措施的必要性与合理性、疾病本身及医源性风险、预后和可能的疾病结局；使医生了解患方的关键医疗需求、对疾病的认知程度、对医疗行为的满意度等内容。在时下社会诚信缺失，医患互信度极低的背景下，医患沟通尤为重要。良好的医患沟通能力和技巧取决于沟通实施者多方面的素质，包括专业功底、人文修养、语言表达能力等，其培养也绝非一日之功。处于规范化培养（简称规培）阶段的住院医生，由于较短的从业经历和相对欠缺的专业能力使其在进行医患沟通、获取患方信任过程中面临更多困难。掌握一些共性原则，有利于低年资住院医生完成规范、具有正面建设作用的医患沟通过程，尽可能减少无效沟通，避免破坏性沟通。神经系统疾病相对于其他系统疾病，往往诊断困难、治疗手段有限，更增加了沟通的难度。现笔者从自身经历和体会出发，就规培阶段神经科住院医生沟通能力的培养进行初步探讨。

1 充分了解神经系统疾病的共性特点及其给医患沟通带来的挑战

1.1对神经系统疾病认识的局限性

现代医学的发展不谓不快，人类对自身和疾病的认识不断深化，但这并没有改变医学总体上仍是一门缺陷科学的现状。相对于人类机体结构、生理功能和疾病过程的复杂性，医学仍然十分粗浅和卑微，神经病学作为一门医学分支尤其如此。神经系统的生理机能是基于复杂到极致的解剖和组织结构基础，多种已知与未知的神经介质参与其中，通过无数个神经功能通路交互作用形成的繁杂而有序的神经网络完成的。我们对于这一复杂网络的认识基本上仍限于个别的节点和断续的线段。对神经系统解剖和生理认识的局限也自然延伸到神经系统疾病。比如，阿尔兹海默病、帕金森病和运动神经元病等多数神经系统变性病的病因不明；对舞蹈、肌紧张异常、抽动等神经病症状的解剖和生化基础尚未完全阐明；对多发性硬化等神经系统自身免疫性疾病病理机制的认识还很不完整。神经科医生在面对患者问询时常常无法给出明确的答案，一个“无知”的医生要赢得患者的信任无疑是一项极具挑战性的任务。

1.2神经系统疾病诊断的复杂性

以病因分类，神经系统疾病主要包括遗传性、代谢性、炎症性、感染性、中毒性、血管性和肿瘤性疾病。各类疾病之间，同一类疾病的不同病种之间，在症状、体征、实验室检查、影像特点乃至病理表现之间相互重叠，而同一疾病在不同个体之间的表现也可千差万别，形成所谓“同像异病、同病异像”，诊断的复杂性总体上远大于其他系统疾病。当其他临床学科更多关注于疾病的治疗时，神经科医生却常常为明确诊断耗尽精力。不少患者在接受了大量的实验室、影像、电生理检查，甚至活检，经历长期心理煎熬，付出巨大经济代价后仍不知道其所患为何种疾病，对医生的信任度和依从性势必下降。

1.3神经系统疾病的凶险性

神经系统疾病中的很多类型有急骤发病特点，并且往往非常凶险。重症脑血管病、中枢神经系统感染多数来势凶猛，易导致肢体瘫痪、言语障碍、意识水平下降等严重神经功能缺损，甚至呼吸循环功能衰竭，危及生命；吉兰-巴雷综合征、急性脊髓炎和重症肌无力等疾病可以引起致命性的急性呼吸肌麻痹；癫痫持续状态如不能及时终止，可造成严重的缺氧性脑病。面对险境，医生与家属沟通之前没有足够的时间准备，却又必须做到态度冷静、言语简洁，而此时家属的情绪较激动，往往难以理性面对来自医生的解释。

1.4缺少有效治疗手段

对于多数神经系统疾病，神经科医生仍不得不面对无药可用的尴尬现实。能够采取的治疗大多属于支持治疗，之后只有期望疾病本身的自愈，比如面神经炎和吉兰-巴雷综合征，急性期过后，症状一般会自然、持续好转。更多疾病则让神经科医生倍感挫折，面对症状持续进展却束手无策，比如阿尔茨海默病、运动神经元病、肌营养不良，等等。仅在一些个别疾病治疗中，才有幸掌握主动权，比如化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎，但耐药菌的出现也在不断蚕食医生并不充分的自信。疗效是硬道理，良好的疗效可以弥补沟通的不足和细节的缺陷，而当疗效不能令人满意时，沟通、细节等方面的问题则可能被显著放大。

2 神经科住院医生如何进行有效的医患沟通

从医生的角度而言，医患沟通的目的大致可以归纳为两方面，一是取得患者及其家属的理解，降低医疗风险，特别是当诊疗行为的结果不能令人满意时；二是让患方能够建设性地参与到医疗行为中来，也就是引导患方做出正确的决策，既避免过度医疗，又不会因自我保护而过分夸大医疗风险，造成患者放弃合理的检查或治疗。低年资医生在进行医患沟通时，既要遵循一般的原则，又要结合自己的身份特点，灵活变通。

2.1内容与形式并重

沟通的效果主要取决于沟通的内容和技巧，但不应忽视形式的作用。适当的形式对沟通效果有显著的提升作用。如果客观条件允许，应尽可能选择安静的场所，面对而坐，正视患者，衣着得体。很难想象一个穿着拖鞋，头发散乱，斜坐椅子与患者谈话的医生能够赢得患者充分的信任和尊重。

2.2降低姿态，适度示弱

由于资历的相对劣势，年轻医生在进行医患沟通时，常常会感受到来自患方或暗或明的不信任。此时首先要避免无谓的心态失衡，更不必直接给予言语辩驳。自我辩解非但无助于建立信任，甚至可能恶化双方关系。不卑不亢，客观陈述事实才是正确的应对方式。鼓励患者到上级医生或者其他医院进一步征询意见，当你的观点得到第三方意见的印证时，患方的信任自然建立。曾有一位青年医生在接诊一位脑干大量出血的患者时，告知家属“预后不良”。家属对此有质疑，提出要到其他医院再去咨询，这位医生以“找某某院士看也是这样”回答，引起家属极度不满。如果换个说法呢，比如“我们判断患者的结局的确不好，但你们的心情能够理解，如果你们要到其他医院咨询，我们会尽力提供方便”。潜台词是“我的结论可以经得起第三方的检验”，貌似低姿态，反而能更有效地表达自信。

2.3人文关怀，言辞恳切

在医患谈话和各种知情同意书中，我们不难见到“与医院无关”“责任自负”等字眼。医生试图利用这些合同式的语言避免医疗风险，但很多医疗诉讼案例已经证明，这些用语并不具备法律上的免责效力，其作用只能是疏离医患关系。与其如此，不如换种语气，比如“我们会严格遵守操守规范，尽可能减少并发症的发生，但不能保证完全避免，一旦发生我们会尽全力救治”，实质内容未变，却有了人文关怀的温情。

2.4通俗易懂，善用类比

神经病学是专业性极强的学科，不要说没有医学背景的人，即使其他专科医生对神经病学的内容也常常感到高深莫测。因此，在沟通过程中，要善于把专业、晦涩的神经病学术语和理论转化为通俗、易懂的语言，使外行能听懂，内行不笑话。把神经专科知识与日常生活中的事物类比就是一种常用方法。比如，为了说明脑干病变的风险，可以把疾病比作地震，把人体比作整个中国，那么大脑就是北京，脑干就是天安门广场，发生在天安门广场的地震其破坏性可想而知；为了阐述髓鞘和轴索病变的不同危害，可以把神经纤维比作一根电线，髓鞘就是外边的绝缘皮，轴索就是里面的铜芯，绝缘皮坏了用胶布重新包裹一下就能再用，铜芯坏了，这根电线就很难修复了。为了说明血脑屏障的利弊，不妨这样介绍“人体多数器官就像一个开放街区，坏人容易进入，其一旦被发现，大批警察也能迅速赶到，而中枢神经系统就像一个层层设防的特区，坏人很难进入，但同时也只有个别警察能够进入执行公务”。在临床实践中，青年医生可以有意积累和自创一些适合自己的类比，不必追求绝对贴切，能说明问题即可。

2.5灵活变通，因人而异

患者来自社会群体的各个层面，不同的文化层次、家庭背景、个人素质、生活经历、经济状况和人格特征决定了每个人都有着鲜明的个体特征与不同的疾病观、健康观。因此，也就没有适用于所有患者的固定沟通模式。比如，对于焦虑型人格的患者，可以善意地忽略一些没有重要临床意义的辅助检查结果，更注重保护性医疗。相反，对一些不注重自身健康，依从性较差的患者，不妨反复强调，甚至适当“夸大”病情。通过短时交流了解患者的性格特征是一名优秀医生的重要素质。

个体化沟通还要求根据患者疾病的不同阶段采取不同的沟通策略。比如，面对一名突发重症脑血管病的患者，尽管其预后绝对不良，但如果立刻劝家属放弃治疗，即使出于善意，也有可能引起家属反感，留下救治不积极的印象。在交代后果的同时，沟通的重点应该放在介绍抢救措施上。经过一定时间，待家属情绪稍微平复后，再逐步给出一些决策建议。

2.6“丑话”在前，提前告知

很多神经系统疾病由于疾病本身的进展或并发症而可能发生病情的突然变化，住院期间病情恶化也是引发医疗纠纷的常见原因。因此，在充分预估的基础之上，要提前告知患方各种可能的转归，使患方对结局的期望处于合理区间。不抱侥幸心理，不偷懒，不做事后诸葛亮。如果事前没有告知，病情恶化之后再去解释，往往会被视作借口和托辞。提前充分告知不是简单罗列各种不良后果，造成患方的无谓恐慌。详细介绍各种情况的风险高低，后果的严重程度，有所侧重和区别才客观、可信。在告知各种可能的不良转归时，要着重介绍为避免其发生而采取的措施。

医患沟通是一个很大的话题，以上内容仅是笔者在多年临床工作中一些个人的粗浅体会，希望能对处于规培阶段的神经科住院医生有所启发，帮助其尽快提高医患沟通能力。

R192

A

1671－1246（2016）01－0147－02