一例PICC导管部分拔出修剪后超长留置的原因分析

刘墩秀 丁福 杨君

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

·个案护理·

一例PICC导管部分拔出修剪后超长留置的原因分析

刘墩秀 丁福 杨君

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

经外周静脉置入中心静脉导管； 导管修剪； 超长留置； 护理

Peripherally inserted central venous catheters; Duct pruning; Long indwelling; Nursing

老年人机体抵抗力差、组织器官衰弱，血管弯曲、活动度较大等因素增加了老年患者静脉穿刺的难度[1]。经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)技术的应用减少了反复静脉穿刺给老年患者带来的痛苦，但置管后存在感染、血栓形成、导管堵塞、导管断裂或破损、导管脱出等风险，不仅增加患者静脉治疗的风险，同时也加重患者经济负担。因此，正确维护PICC管道，延长留置时间，避免并发症和非计划性拔管的发生，是保障患者静脉治疗顺利进行的基本要求。认知功能障碍的老年静疗患者，给护理人员实施这一基本要求增加了额外困难。现将我科1例认知功能障碍患者PICC置管术后导管部分拔出，经修剪后超长留置16个月的原因分析报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，86岁，主要诊断为前列腺癌、老年性痴呆、冠心病等。患者长期卧床，平均每28 d因病情变化须进行静脉治疗，治疗期7～15 d。外周浅表静脉穿刺困难，家属签定PICC置管同意书后，于2014年1月17日由持有PICC置管资格证的护士在超声引导结合改良塞丁格技术下行PICC置管,导管为巴德公司4Fr增强型三向瓣膜式单腔导管，长度60 cm。置管过程顺利，置入50 cm，外露3 cm，X片提示导管尖端位于胸8椎体水平右侧，思乐扣固定稳妥。置管96 h后夜班护士巡视病房时，发现患者自行将PICC导管部分拔出29 cm，立即用无菌纱布保护外露管道。置管护士在无菌操作下予以修剪脱出部分导管，剪去30.5 cm，内留21 cm，外露1.5 cm。家属拒绝再次行X片检查确定导管尖端位置。术后导管通畅，咨询医院静脉输液小组专家成员，建议完成本次静脉治疗疗程(14 d)后予以拔管，但家属要求保留PICC导管，除危及患者生命安危的并发症，如导管相关性感染、血栓形成，或导管功能受损，拒绝预防性拔管。导管保留期间按PICC导管维护要求进行维护，给予个体化护理措施。该PICC导管保留16个月加20 d，其中导管修剪后保留了16个月加16 d。

2 原因分析

2.1 延长本案例静脉导管留置时间的可行性

2.1.1 修剪后的导管符合中长期静脉导管的定义 我国《输液治疗护理实践指南与实施细则》[2]指出：中长静脉导管长度在7.5～20 cm，尖端位于上臂近端靠近腋窝水平或肩下部，但未到达中心静脉，属于外周静脉，适用于7～49 d的中短期静脉治疗。本案例穿刺点在右侧肘横纹上6 cm,患者上臂(尺侧)长度24 cm，经修剪后的导管长21 cm，故导管尖端距肘横纹约27 cm，在腋窝水平，属于中长静脉导管。

2.1.2 患者静疗用药符合指南要求 美国静脉输液协会(Infusion Nurses Society, INS)《2011年静脉输液实践标准指南》[3]指出：中长静脉导管适用于水化、静脉输液、药物止痛和部分抗生素，不适用于持续发泡剂治疗、外周营养、pH<5或>9、渗透压大于600 mOsm/L的药物。本案例中静疗的主要药物为青霉素、头孢类抗生素、杏丁、凯时、疏血通、倍清星等，属于中长导管常用药物治疗范畴。

2.1.3 静疗护士决策符合指南建议及患者利益 虽然文献指出中长期导管留置时间为7～49 d[2-3]，但同时INS指南也指出，可以根据患者治疗需要、导管功能状况、导管相关并发症等情况，由静疗护士综合判断导管留置时间[4-5]。本案例中，患者病情反复发作，每个静疗周期7～15 d，同时其血管条件差，不适宜钢针或留置针穿刺，家属强烈要求尽可能保留导管。静疗护士评估导管通畅、无相关并发症，建议延长留置时间直至患者所有静脉治疗疗程结束，但需要加强导管护理。静疗护士的决策符合护理伦理中保护患者权益的要求[6]。

2.2 本案例中导管能超长保留的主要因素

2.2.1 置入导管与患者血管的选择 本案例选择贵要静脉穿刺，该静脉通常向心方向走向，静脉管径逐渐增大、静脉瓣膜较少，无与其他静脉交汇形成的锐角，是中长静脉导管及PICC穿刺首选血管；穿刺时血管超声显示推荐至少可用8Fr导管，实际选用了4Fr导管，导管管径小，降低了导管对血管内壁的刺激，减少了静脉炎的发生。

2.2.2 患者活动 患者上肢活动障碍，肌力Ⅲ～Ⅳ级，因上肢过度活动引起的机械性静脉炎的风险较低。同时，患者长期由康复师进行关节肌肉活动度锻炼、肢体功能锻炼，加上所用药物中杏丁、凯时、疏血通等具有扩张微循环作用，降低了静脉血栓形成的风险。

2.2.3 护理因素 患者置管后的维护均由具有PICC置管资质的护士进行，保证统一的维护标准，除了执行通用指南的管道维护标准外，个体化的方法如下：用5%聚维酮碘棉签，第一根在穿刺点停留15 s后从穿刺点开始顺时针螺旋式旋转涂擦;第二根逆时针消毒;第三根顺时针消毒;第四根从穿刺点消毒外露导管及接头上方;第五根外露导管及接头下方，加强了穿刺点的消毒,自然待干。距离穿刺点1 cm由内向外螺旋旋转涂擦3M液体保护膜，避免敷贴刺激，保护皮肤的完整性和第一道防御功能；自然待干。单手“U”型持 10 cm×12 cm的3M透明敷贴由中心开始无张力粘贴，每周更换一次敷贴和正压接头。每2 h巡视病人观察管道情况,每班记录导管情况；鼓励照顾者参与预防非计划性拔管，如24 h陪护，每次擦身、翻身时查看导管情况。患者躁动期行保护性约束，用短丝袜固定导管，松紧以能插入1指。治疗期封管液为10 mL的BD公司的预冲封管液(生理盐水)，每次输液结束封管一次，治疗间歇期用10 mL以上的62.5 u/mL的肝素钠稀释液每周封管一次。

3 小结

虽然静脉治疗相关指南均对各类静脉留置导管的留置时间做了相应要求，但是在临床实践中，常常会出现与指南相冲突的情况。当冲突出现时，如何进行取舍，是护理人员面临的两难问题。笔者认为，正确的决策应该至少考虑如下几点：(1)相关条款在指南中的循证等级及推荐意见强度。(2)是否符合患者利益。可结合患者实际情况进行判断，如患者病情、静脉穿刺局部情况、管道留置风险、治疗时间、所用药物对血管的影响、患者经济支付能力等。(3)护理人员静疗技术的高低，尤其是相关并发症的观察、处理能力。(4)患者、家属及照顾者的合作程度，是否能执行护士的健康教育措施等。本案例中，有关中长期导管留置时间的规定在指南中属循证V级，推荐意见强度为D，这是护士决定保留导管的基础。此外，患者治疗周期长、血管条件差、所用药物不仅符合指南规定的中长期导管使用药物，同时还含有多种扩张微循环的药物，以及有康复师指导下的活动，使其管道留置的风险降低。同时，患者家属要求保留导管的意愿强烈且能密切配合护理要求。综合上述因素可以看出：保留导管既符合患者利益又可获得监护人的积极配合，当然若患者无认知功能障碍，不应由家属替代决策。最后护士对自身静疗相关知识和技能的自信，使其能在临床护理实践中，灵活应用评判性思维决策，在常规护理基础上采取更加个性化的护理措施，是这案例中导管能超长期保留的关键。

[1]莫永兰. 周围浅静脉逆行穿刺在老年病人输液中的应用[J]. 微创医学, 2008, 3 (1): 46-48.

[2] 王建荣．输液治疗护理实践指南与实施细则[M]．北京：人民军医出版社，2006：95．

[3] Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice[J]. Journal of Infusion Nursing,2011,34(1):1533-1458.

[4] Oncology Nursing Society(ONS).Access device guidelines:recommendations for nursing practice and education,2nd ed.Pittsburgh(PA):Oncology Nursing Society(ONS),2004:18-25.

[5] Infusion Nurses Society. Midline and midclavicular catheters[J]. J Infus Nurs，1997，20(4):175.

[6] Charlotte Eliopoulos. Gerontological Nursing [M]. 8thed. U.S.A. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2014:112-120.

刘墩秀(1988- )，女，重庆，硕士在读，护师，从事老年护理工作

丁福，E-mail：734403117@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.032

2015-01-23)