寻常型天疱疮的护理体会

郜旭东

(复旦大学附属华山医院皮肤科， 上海 200040)

寻常型天疱疮的护理体会

郜旭东

(复旦大学附属华山医院皮肤科， 上海 200040)

目的 总结寻常型天疱疮的护理经验。方法 对62例寻常型天疱疮患者进行心理护理、饮食护理、基础护理、皮肤护理及粘膜护理等措施和方法，观察其对临床治疗效果的影响。结果 62例患者经规范治疗和精心护理，病情均好转，5例外地患者因经济原因在病情稳定后要求至当地医院继续治疗，其余患者均皮损愈合出院。结论 正确的护理措施能够有效提高临床治疗效果，改善患者生活质量。

天疱疮； 寻常型天疱疮； 护理

Pemphigus; Pemphigus vulgaris; Nursing

天疱疮是表皮棘层细胞间抗体沉积引起的以棘层细胞松解、表皮内水疱形成为特征的自身免疫性皮肤黏膜大疱病，是严重的致死性疾病[1]。特别是寻常型天疱病，其病情重，皮损范围广泛，且极少有自愈倾向，常因皮肤大面积糜烂继发感染引起败血症、脓毒血症、肺部感染等并发症而导致死亡[2]。因此，在治疗过程中除早期给予糖皮质激素、免疫抑制剂及营养支持外[3]，正确有效的观察与护理，是及早控制皮肤损害，防止感染，促进糜烂面愈合从而降低病死率的重要因素。我院2014年3月—2016年3月共收治寻常型天疱疮患者62例，经过规范治疗和精心护理，取得满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年3月—2016年3月我院皮肤科住院治疗的寻常型天疱疮患者62例，其中，男34例，女28例；年龄21～81岁，平均53.3岁，均经组织病理学和直接免疫荧光检查确诊。

1.2 药物治疗 患者入院后完善相关检查，根据患者皮损的范围和程度(水疱量、糜烂和渗出)以及伴发内科疾病(高血压、糖尿病、胃溃疡等)的情况，在能够控制病情的前提下尽可能减少糖皮质激素甲强龙的用量。对于病情严重、激素疗效差的患者及时加用细胞毒药物，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。重症天疱疮患者早期即联合给予大剂量丙种球蛋白。

1.3 结果 62例患者经规范治疗和精心护理，病情均好转，5例外地患者因经济原因在病情稳定后要求至当地医院继续治疗，其余患者均皮损愈合出院。

2 护理

2.1 心理护理 护理人员应具有强烈的责任心与同情心，态度和蔼、动作轻柔，建立良好的医患关系。分阶段进行疾病宣教，使患者和家属对寻常型天疱疮的发病机制、临床特点、治疗措施、病程中可能出现的并发症与副作用及预后转归等方面有一定的了解，帮助患者正确认识疾病，树立治疗信心和耐心，积极配合医护人员的诊疗。

2.2 饮食护理 寻常型天疱疮患者由于水疱、糜烂面积大，渗出较多，导致蛋白质、水和电解质丢失。长期大量应用皮质类固醇使患者蛋白质分解代谢增强、血糖升高、低钾、低钙。因此，治疗期间宜给予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食，根据病情变化及时补充钾、钙等电解质，维持机体正氮平衡与水、电解质平衡。对于伴发口腔粘膜损害的患者，鼓励其少量多次的进食流质或半流质，以减少由于胃肠道缺乏食物刺激所致的肠粘膜萎缩、肠道屏障功能受损，减轻皮质类固醇的消化道副作用，降低肠内细菌、毒素移位的发生。

2.3 基础护理 寻常型天疱疮患者的诊疗过程中需建立“整体观念”与“个体化”结合的观点。尤其对中、重度患者、老年患者以及伴有内科疾病的患者，治疗期间需密切观察全身情况，包括生命体征、24 h出入液量、二便情况，同时应认真、仔细地听取患者主诉。如患者体温持续升高，往往提示存在感染。血压升高、睡眠差、体质量增加等，需考虑皮质类固醇副作用。呼吸急促需考虑肺部感染以及低蛋白血症所致胸腔积液的可能。若患者主诉腹胀、腹泻则需注意患者是否存在电解质紊乱或广谱抗生素引起的肠道二重感染。发现上述情况时，应耐心向患者和家属进行相关宣教，如饮食指导、预防跌倒等，并及时与医生沟通。

2.4 皮肤护理 密切观察、准确记录皮损变化情况，包括有无新发水疱或糜烂、尼氏征、创面分泌物量及形状等。严格执行无菌操作规程，换药及翻身动作要轻柔，外用治疗应根据皮损特点，选用适合的药物和剂型。保持被服清洁干燥，如被渗液污染应及时更换。对于大面积水疱糜烂者，可采用支架暴露疗法，避免被服与皮肤的摩擦，并利于外用药的应用。直径大于1cm的水疱，用安尔碘消毒后，用无菌注射器在水疱的低位穿刺抽出疱液；对直径小于1 cm的水疱用无菌针头刺破疱壁后用无菌干棉签吸出疱液，保持疱壁完整，外涂氧化锌糊剂。糜烂面渗出多者，用3%硼酸溶液湿敷，有继发感染的部位，可选用0.5%新毒素溶液湿敷，湿敷次数根据渗液情况而定，每次湿敷不超过体表面积的1/3.对于渗出较少的糜烂面，清洗后可用贝复济(碱性成纤维细胞生长因子，bEGF)并暴露10～20 min。在外盖纱布或腹带内侧预先涂以较厚的0.5%新霉素软膏，以防止与新生肉芽组织粘连，避免影响创面愈合及造成患者疼痛。静脉输液时，在扎止血带前先用无菌纱布环绕腕部，针头尽量不用橡皮胶布，可用无菌绷带固定，避免拖、拉、拽动作，动作轻柔、迅速。

2.5 黏膜护理 口腔黏膜破溃者，予口泰含漱液饭后漱口，疼痛明显者可在漱口液中加入利多卡因止痛。发现口腔黏膜上有白点或白斑，给予5%NaHCO3溶液漱口及制霉菌素外涂。嘱患者勿用脏物擦拭咽部。眼结膜糜烂渗出，并有大量脓性分泌物，每天3次用生理盐水冲洗睑结膜，冲洗分泌物后滴入泰利必妥滴眼液，夜间予迪可罗眼膏涂双眼，预防感染和粘连。保持会阴清洁干燥，根据渗出情况每日2次用3%硼酸溶液湿敷或0.1%新洁尔灭溶液棉球蘸洗，便后用1：5000高锰酸钾溶液冲洗，清洗后用无菌纱布与棉球擦干。

1.3.6 预防和控制感染 感染是寻常型天疱疮最常见且严重的并发症，感染的高危因素包括：大面积糜烂渗出、长期卧床、留置导管、营养不良、糖尿病、皮质类固醇、免疫抑制剂及广谱抗生素等[4]。规范、合理地预防和控制感染，不仅有利于改善患者的预后，而且能减少住院天数与住院费用。(1)皮肤感染：应用抗生素之前，创面分泌物送检细菌培养及药敏，以后根据皮损渗出情况隔日或一周两次复查。尽量避免抗生素皮肤外以降低细菌耐药的发生率。中心静脉插管留置期间，必须严格遵守无菌操作技术要求。患者如果出现无法解释的发热，应怀疑导管相关感染的可能，此时应拔除导管，留取近端导管行细菌培养。(2)消化道感染：每日观察有无口角炎、口腔溃疡或白斑，发现可疑征象即行口腔刮片送检细菌、真菌培养及药敏，予口泰含漱液、制霉菌素甘油涂口腔。询问患者有无腹胀、腹泻及大便性状改变，若可疑及时行粪细菌、真菌培养。(3)肺部感染：指导口腔黏膜破损患者缓慢进食，防止食物、水误入气道。鼓励卧床患者多翻身、拍背、咳痰，如痰液稠厚可使用α-乳糜蛋白酶或沐舒坦超声雾化吸入，痰标本送病原学检测。

3 小结

寻常型天疱疮作为一种自身免疫性皮肤黏膜大疱病，病程长，易复发，是皮肤科常见的重症疾病之一，严重者危及患者生命。在治疗过程中除早期给予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗外，全面、合理、规范的护理也是至关重要的因素。本组62例患者根据不同情况进行精心护理和科学指导，能够有效预防感染，促进创面愈合，并给患者建立战胜疾病的信心，从而提高治疗效果，缩短疗程，提高了患者的生活质量。

[1]王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005:566-570.

[2] 钟永军，李德宪，海霞.重症寻常型天疱疮 25 例的治疗和依从性分析[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24(9):827-828.

[3] 马月眉，马月耳，栗玉珍，等.天疱疮129例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2005,19(12):731-732.

[4] 赵文文,曹春艳,李健蓉.20例天疱疮病人的护理[J].全科护理,2010, 8(11A):2846-2847.

郜旭东(1968-),女，上海，大专, 主管护师, 护士长,从事护理管理工作

R473.75，R752.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.024

2016-02-16)