中西医结合治疗重症手足口病合并急性化脓性扁桃体炎1例报道

李　妮，刘俊银，韩　珍

(1.西安医学院医学技术系临床免疫与病原检验教研室，陕西 西安　710021 2.西安品格华豪丽幼儿园，陕西 西安　710061)



中西医结合治疗重症手足口病合并急性化脓性扁桃体炎1例报道

李妮1，刘俊银1，韩珍2

(1.西安医学院医学技术系临床免疫与病原检验教研室，陕西 西安710021 2.西安品格华豪丽幼儿园，陕西 西安710061)

关键词：手足口病；重症；化脓性扁桃体炎

手足口病(HFMD)多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿1周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症[1]。个别重症患儿病情发展快，若同时合并细菌感染，则病情凶险，易导致死亡。目前治疗方案主要是对症及支持治疗，中医有一定疗效。本文报道1例合并扁桃体细菌感染的重症手足口病患者，经中西医结合治疗后痊愈。

1临床资料

患儿，男，3岁10个月。因发热、咽痛伴手足部皮疹2 d就诊。患儿2 d前出现咽部疼痛，为针刺样，吞咽时加剧；发热，体温最高达40.8℃，发热时有寒战，无抽搐，无流涕、咳嗽。1 d前予以物理及布洛芬降温，体温居高不下，呕吐1次，呈喷射状；抽搐1次，四肢痉挛样抖动，呼之不应，持续约半分钟。发病以来，精神欠佳，嗜睡，食纳差，大便1次，小便量较少[2-3]。既往体健，足月顺产出生，母乳喂养，生长发育正常，否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。其所在幼儿园有手足口病(HFMD)流行。

入院查体：神志清，精神差，发育正常，营养稍差。体温39.8℃，脉搏每分钟130次，呼吸每分钟28次，血压：125/65 mmHg，体质量16 kg。咽部、硬腭和两侧颊黏膜见几个约0.1 cm × 0.2 cm大小的溃疡，表面有伪膜，其周围黏膜充血。咽喉充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面凹凸不平，有脓性分泌物。手掌、足底可见数个暗红色疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈部较硬有抵抗，双侧肌腱反射可引出，双侧巴氏征阳性。呼吸急促，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率每分钟130次，率齐，心音有力无杂音[4]。腹部平软，肝脾肋下未及。四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间>3 s。

实验室检查：血常规检查白细胞计数16.82×109·L-1，中性粒细胞计数8.4×109·L-1，淋巴细胞计数6.2×109·L-1，中性细胞百分率72.5%，淋巴细胞百分率45.0%，血小板计数322×109·L-1。尿常规、大便常规、电解质、肝肾功能、血气分析均未见异常。超敏C反应蛋白12.40 mg·L-1，升高提示感染[5]。葡萄糖测定4.11 mmol·L-1。体液免疫系列：免疫球蛋白G 9.22 g·L-1、免疫球蛋白M 0.99 g·L-1、免疫球蛋白A 1.17 g·L-1，正常。降钙素原0.13 μg·L-1，稍高，提示感染。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。空腹血糖4.8 mmol·L-1。肠道病毒三项：柯萨奇B组病毒IgM抗体、柯萨奇A组病毒16型IgM抗体均阴性，肠道病毒71型IgM抗体阳性[6]。心电图大致正常，胸片示心肺膈未见明显异常。头颅MR 轴位图像显示延髓对称性小片状病灶，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，边界不规则。咽拭子培养溶血性链球菌阳性。大便EV71 核酸定性检测阳性。

入院诊断：手足口病(重型)；病毒性脑炎；急性扁桃体炎。给予限制液体入量和速度，20%甘露醇降颅压，甲泼尼龙抗炎及减轻脑细胞水肿，磷酸肌酸钠(唯嘉能)营养心肌。头孢硫脒抗感染，喜炎平、干扰素雾化抗病毒，胸腺肽调节免疫力，碘甘油口腔护理，康复新液口服促进溃疡愈合，水溶性维生素、氨基酸支持，同时给予吸氧及无创辅助通气改善症状，监测心率、呼吸、血压、血糖、电解质。中医治疗以解毒化湿、熄风定惊吓为主，用金银花、蒲公英、黄芩各10 g，连翘9 g，野菊花、大青叶各12 g，石膏15～30 g，羚羊角、蝉蜕各10 g，每日1剂，水煎分2次服[7]。

综合治疗1 周后全身症状消失，体温恢复正常，口腔内疱疹消失，双侧扁桃体无肿大，双手及双足部皮肤丘疹结痂，消退；复查血常规正常；精神良好，活动自如，食纳可，神经系统症状阴性。对患者进行3周随访，无复发。

2讨论

肠道病毒71型在病毒学上的分类是属于微小病毒科(picornaviridae)中的肠病毒群(enterovirus)。EV71为目前肠病毒群中最晚发现的病毒，其感染性强且致病率高，尤其是神经系统方面的并发症[8-9]。EV71病毒体直径约27 nm, 衣壳为20面体立体对称, 共有60 个壳粒, 无包膜；不耐强碱, 56℃以上可灭活, 紫外线可降低活性, 甲醛、含氯漂白水等可抑制活性。因EV71 具有亲神经性，少数病例可出现急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎和急性弛缓性麻痹等神经系统并发症, 其中脑干脑炎常发生于HFMD 后2～4 d，临床表现为昏睡、眼球运动障碍、心动过速、吞咽和呼吸困难。典型病变位于延髓、脑桥背侧, 小脑齿状核、颈髓、丘脑也可同时受累。因此引起重症手足口病的病原体构成中，肠道71型病毒所占比例较高[10-11]。

本例患儿高热，手掌、足底疱疹，口腔黏膜有溃疡，喷射状呕吐、抽搐、精神差、嗜睡，扁桃体肿大有脓性分泌物，颈部抵抗、脑膜刺激征阳性。外周血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均升高，超敏C反应蛋白升高，提示为病毒、细菌混合性感染。头颅MR显示脑干部无菌性炎症。肠道病毒71型IgM抗体阳性、大便EV71 核酸定性检测阳性、咽拭子细菌培养溶血性链球菌阳性，且有手足口病接触史，诊断手足口病、病毒性脑炎、急性扁桃体炎成立。

因手、足部有疱疹，可与单纯疱疹性口炎、疱疹性咽颊炎鉴别[8]。同时患儿出现高热、喷射状呕吐、嗜睡、颈部抵抗、双侧巴氏征阳性等神经系统症状，且头颅MR显示有脑干脑炎，故诊断为重症手足口病。西医方面经过积极对症：抗细菌、抗病毒、调节免疫力、降颅内压、营养心肌、口腔护理等治疗，康复治疗及随访后，无神经系统后遗症。

手足口病在祖国医学中属于“时疫”和“温病”范畴，这是由于手足口病的发生具有突然性、暴发性、季节性以及极强的传染性和流行性，同时多具有发热等前期症状[12]。根据中医理论，手足口病属温病范畴，由湿热疫毒所引起，因此中医治疗原则普通型主要以清热解毒、化湿祛邪为主，药物有黄芩、藿香、连翘、金银花、滑石、牛蒡子、佩兰、白茅根、生薏米、通草、清篙、生甘草。重型主要以解毒化湿、熄风定惊为主，药物有生石膏、大黄、生栀子、黄连、钩藤、天麻、菊花、生薏米、羚羊角、全蝎、生牡蛎。本例重症手足口病用金银花、蒲公英、黄芩、连翘清热解毒；野菊花、大青叶、石膏清热凉血，羚羊角、蝉蜕熄风定惊，效果较佳。

手足口病的传播途径有粪—口途径、直接或间接接触及呼吸道传播，发病呈现明显季节性，5—7 月为其发病高峰。本例患儿发病于5月下旬，回访发现患儿所在幼儿园班级有至少5名幼儿发生手足口病或疱疹性咽峡炎，系在幼儿园内获得性传染。患儿所在幼儿园位于西安市碑林区，这与2010—2013年西安市手足口病流行病学特征分析中显示的发病高峰时间为5 月份、发病男女性别比例为1.48∶1、碑林区发病率较高等资料一致[13]。

急性(腭)扁桃体炎是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有轻重程度不等的咽黏膜及咽淋巴环的急性炎症。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、弓形虫及一些病毒也可引起本病。表现为急性起病，可伴畏寒、高热，咽部疼痛，吞咽困难[14]。本例患儿咽痛、吞咽有针刺感；查体扁桃体Ⅱ度肿大伴脓性分泌物；咽拭子培养溶血性链球菌阳性，诊断急性化脓性扁桃体炎，考虑发热、白细胞升高与之有关。细菌与病毒合并感染，进一步损伤了免疫力，加剧了病情。经过抗病毒、抗细菌、支持治疗，感染得到控制，免疫力提高，症状消失。

参考文献：

[1]杨进军，符婷，雷谢芬.重症手足口病的临床特征分析[J].安徽医药，2015，19(6)：1148-1150.

[2]刘瑞海，曲先锋，李晶.重症手足口病伴顽固性肺水肿和球麻痹1例[J].中国当代儿科杂志，2013，15(11)：1031-1032.

[3]严秀峰，葛艳玲，谢新宝，等.上海地区重症手足口病住院患儿临床分析[J].中华儿科杂志，2012，50(4)：271-275.

[4]李国英，李润青，张晓慧，等.肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组致手足口病临床特点分析[J].中国全科医学，2012，15(11):1271-1272.

[5]鲁奇志，张朝勇，易冬玲.手足口病患儿心肌酶及高敏C反应蛋白的临床意义[J].广西医学，2013,35(1)：67-68.

[6]李国辉.儿童手足口病检验及治疗进展[J].海南医学，2012，23(23)：129-131.

[7]刘芳.小儿手足口病的中医治疗方法及疗效分析[J].中国实用医药，2014，9(34)：161-162.

[8]中华人民共和国卫生部．手足口病诊疗指南(2010年版)[EB/OL]．[2010-4-20].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[9]陕西省手足口病临床救治专家委员会.陕西省肠道病毒71型(EV71)感染重症手足口病病例临床诊断与治疗专家共识(2014年修订版)[J].中国儿童保健杂志，2015，23(4)：442-445.

[10] 陆献蒿，梁小凤，邓积广，等.2011-2014 年百色市重症手足口病流行病学及病原学分析[J].微生物学免疫学进展，2015，43(4)：44-47.

[11] 胡茂红，陈盛恩，吴景文，等. 2009-2013年南昌市重症手足口病疫情分析[J].中国病原生物学杂志，2014，9(11)：1025-1028.

[12] 张国梁，颜鹏飞，王喜聪，等.中医药治疗手足口病28例临床研究[J].安徽中医学院学报，2010，29(1)：14-15.

[13] 张雅娟，崔彩岩，史刘辉.2010-2013年西安市手足口病流行病学特征分析[J].现代预防医学，2015，42(7)：1162-1165.

[14] 刘培霖.急性扁桃体炎并发急性心肌梗死1例[J].心脏杂志，2015，27(1)：124-125.

(收稿日期:2015-07-03,修回日期:2016-01-20)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.044

基金项目：国家级2014大学生创新创业计划项目(No 201411840003)；陕西省教育厅科研计划项目(No 14JK1626)；2015大学生创新创业计划项目(No 2000)