镍钛合金抓握式接骨板治疗多发性肋骨骨折39例报道

张京京，杜少鸣，刘　建，詹必成，李根水

(安徽医科大学附属安庆医院心胸外科，安徽 安庆　246001)



镍钛合金抓握式接骨板治疗多发性肋骨骨折39例报道

张京京，杜少鸣，刘建，詹必成，李根水

(安徽医科大学附属安庆医院心胸外科，安徽 安庆246001)

摘要:目的 探讨镍钛合金抓握式肋骨接骨板在多发性肋骨骨折内固定中的临床效果。方法选取2013年8月—2015年8月，使用镍钛合金抓握式肋骨接骨板内固定治疗39例多发性肋骨骨折患者。男28例，女11例；年龄36～74岁，平均55.5岁。均为闭合性损伤且伴有剧烈胸痛，21例连枷胸并反常呼吸。术后定期随访，观察骨折愈合情况及治疗效果。结果手术时间(108.8±35.3)min，术中出血量(156.7±26.1)mL，术毕反常呼吸均消失。PaO2术前为(61.02±10.09)mmHg，术后24 h为(78.85±6.99)mmHg(P<0.001)；PaCO2术前为(44.38±8.19)mmHg，术后24 h为(38.44±4.32)mmHg(P<0.001)。根据疗效评定标准：优35例，良4例。术后复查胸部CT及肋骨三维重建显示骨折线消失，无接骨板断裂或移位，随访2～24个月，均无慢性胸痛，亦无局部排异反应。结论 镍钛合金抓握式肋骨接骨板具有操作简单、固定牢固、并发症少等优点，治愈率高，治疗多发性肋骨骨折临床效果较好，值得临床借鉴。

关键词：肋骨骨折；肋骨接骨板；内固定

多发性肋骨骨折在胸外伤中较为常见，常合并肺挫伤、血气胸、失血性休克等，严重者能引起反常呼吸及纵隔摆动，对呼吸循环系统影响较大，极易造成死亡[1]。传统治疗多发性肋骨骨折以非手术治疗为主，疗效不佳[2]。2013年8月—2015年8月，我们采用镍钛记忆合金抓握式肋骨接骨板(以下简称接骨板)内固定术治疗多发性肋骨骨折39例。现将临床效果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组39例均为新鲜多发性肋骨骨折。男28例，女11例。年龄36～74岁，平均55.5岁。合并血胸21例，血气胸18例(其中合并纵隔气肿3例，皮下气肿4例)。右侧18例，左侧18例，双侧3例。骨折部位1～11肋，后外侧多见，骨折4根1例，5根4例，6根9例，6根以上25例。多根多处骨折27例。39例均为闭合性损伤且伴有剧烈胸痛。合并明显反常呼吸的连枷胸21例，按照Naclerio将浮动胸壁分型：前壁型8例，侧壁型10例，后壁型3例。致伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤9例，牛顶伤2例，重物砸伤2例，摔伤12例。合并胸腔内脏器损伤21例，其中肺挫裂伤16例，膈肌破裂5例(其中膈疝1例)。合并其他部位损伤23例，其中肩胛骨骨折8例，四肢骨折3例，脊柱骨折3例，骨盆骨折4例，锁骨骨折7例，胸骨骨折2例，头面部骨折4例，脾破裂3例，小肠系膜血管破裂1例，脑挫伤2例。所有患者术前经胸片或胸部CT+肋骨三维重建明确肋骨骨折移位及血气胸情况。

1.2手术方法患者入院后立即吸氧，肋骨临时胸带外固定，有血气胸者根据病情行胸腔闭式引流，预防性使用抗生素，积极处理合并伤。同时给予对症支持治疗。气管插管全麻后，单侧肋骨骨折取健侧卧位，患肢予侧卧架固定；双侧肋骨骨折则取仰卧位，术侧垫枕抬高45°，术中需更换体位。手术区域常规消毒铺巾，根据所需固定肋骨的部位行纵行或斜行或S型切口等，暴露骨折端，清除周围血凝块及坏死组织，依接骨板(江苏亚华生物科技工程有限公司)长度剥离骨折两端骨膜并予解剖复位，骨折端骨碎片复回原位，根据肋骨的宽度选用合适型号接骨板，并根据断裂肋骨的弧形对接骨板进行塑形，扣压在骨折断端，用45℃生理盐水纱布热敷或施加钳将接骨板的每对爪角内收抱紧肋骨。同法依次固定其余肋骨骨折。置胸腔闭式引流管，冲洗切口后逐层缝合。胸廓继续胸带外固定。术后常规使用抗生素，加强呼吸道护理，咳痰困难时可行环甲膜穿刺排痰，鼓励早期下床活动。对肺不张者必要时行纤维气管镜吸痰，呼吸衰竭者继续予呼吸机辅助呼吸。根据胸腔引流液量和性状，结合胸片于术后1～5 d拔除胸腔闭式引流管。

1.3观察指标记录手术时间、术中出血量、固定的肋骨部位及数量、术后胸管留置时间、胸引量、术后并发症，术前及术后24 h检测PaO2、PaCO2。参照文献[3]评价治疗效果。出院后第1、6个月门诊复查胸部CT及肋骨三维重建，随后均定期电话随访，了解患者有无胸痛、局部皮肤红肿渗液等。

2结果

39例患者入院后2 h～9 d手术，其中29例在入院后72 h内行手术治疗，1例因合并骨盆骨折、膀胱挫伤及腹腔出血行相关治疗后于入院后第9天行肋骨内固定术。所有患者手术顺利，固定肋骨3～6根，使用接骨板3～10枚，手术时间(108.8±35.3)min，术中出血量(156.7±26.1)mL，合并连枷胸者术毕反常呼吸均消失。血气分析：术前PaO2为(61.02±10.09)mmHg、PaCO2为(44.38±8.19)mmHg，术后24 h分别为(78.85±6.99)、(38.44±4.32)mmHg，手术前后比较P均<0.01。术后胸管留置时间2～5 d，引流量(351.8±158.3)mL。术后发生切口感染3例，均为连枷胸合并胸壁肌肉严重挫伤者，2例经换药、重新清创缝合后痊愈，另1例切口不愈，行皮瓣移植后痊愈。术后出现胸壁血肿2例，未予特殊处理自愈。根据疗效评定标准：优35例，良4例。所有患者随访2～24个月，平均10个月，术后第1、6个月复查胸部CT及肋骨三维重建显示无再次骨折移位，无接骨板断裂或移位；随访期间均无慢性胸痛，亦无局部排异反应。

3讨论

近年来，随着手术器械和内固定材料的不断发展，采用内固定手术治疗多发性肋骨骨折和纠正连枷胸已成为趋势[4-6]。传统内固定材料，如钢丝、克氏针等，手术操作复杂、耗时；Rush髓内针易引起骨质疏松；肋骨缝合器等需二期手术取出内固定物；合成编织缝线等缺乏稳定性；合成树脂需插入骨髓腔内，一旦感染将引起非常棘手的骨髓炎，且不适用于粉碎性肋骨骨折[7]。镍钛合金材料手术操作简单快捷，不破坏骨髓腔，无需二次手术取出，且固定牢固，在体温状态下，不易松动和移位。在多发性肋骨骨折的固定上体现了较大的优越性。本研究39例患者术毕胸廓即恢复原有形态，21例连枷胸的反常呼吸消失，复查胸片或CT均对位良好，随访2～24个月未见接骨板移位或断裂，无慢性胸痛，无局部排异反应；患者术后24 h PaO2较术前升高，PaCO2较术前降低，说明接骨板内固定能明显改善患者呼吸功能。

参照Vana等[8-9]经验，结合我们自己的临床总结，我们认为以下类型的肋骨骨折适宜内固定治疗：(1)合并严重胸廓塌陷及胸壁软化，出现反常呼吸、连枷胸。研究表明，当胸壁软化范围大、浮动幅度达3 cm以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，超过5 cm或为双侧连枷胸时，可迅速导致死亡[10]；(2)骨折错位明显或多段、粉碎性骨折。骨折端可能损伤肋间神经血管，且保守治疗畸形愈合影响呼吸功能；(3)单纯多发肋骨骨折伴血胸或血气胸，并有胸壁顽固性疼痛及呼吸困难，外固定、药物止痛等效果欠佳者，手术内固定可减轻疼痛，同时也减少骨折端出血；(4)合并胸内脏器损伤，该类患者有绝对的开胸手术指征，肋骨骨折内固定可作为一种附加手术；(5)开放性肋骨骨折。

对于多发性肋骨骨折合并严重的胸内脏器损伤，如心脏大血管损伤；严重肺挫伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸内较大异物等需急诊开胸探查，可同时行肋骨骨折内固定术。本组有3例患者严重肺挫伤伴活动性出血，急诊开胸探查止血后行肋骨骨折内固定术。多根多处肋骨骨折合并严重胸廓塌陷及胸壁软化，出现反常呼吸、连枷胸。这类病人应立即给予呼吸机支持，待呼吸循环相对稳定后尽早手术。内固定手术可明显缩短连枷胸的机械通气时间、ICU时间和减少由于机械通气而导致的并发症[11-13]。

肋骨骨折手术内固定术为有创操作，手术会给已经受损的胸壁带来额外损伤，全身麻醉还会加重病情，而置入人工合成材料也有慢性排异、局部感染等风险。Carbognani等[14]对40例多发性肋骨骨折合并连枷胸患者行内固定治疗，有2例切口感染，2例纵膈感染，其中1例死亡。我们采用接骨板内固定方法虽未见纵膈感染、死亡等严重并发症发生，随访2～24个月亦未见排异反应，但发生切口感染3例，2例经伤口封闭引流(VSD)后愈合，另1例切口不愈，行皮瓣移植方愈合。所以对多发性肋骨骨折进行手术内固定一定要严格掌握手术指征，防止不必要的并发症发生。肋骨系非承重骨，内固定的主要目的是恢复胸廓完整性，改善呼吸，减轻疼痛，所以无需固定每根骨折，更不能单纯为固定骨折而额外增加手术创伤及治疗费用。

我们认为，在严格掌握手术指征，合理选择手术时机的同时，切口选择非常关键。既要利于肋骨断端的暴露，又要尽可能减少肌肉损伤。此外，剥离骨折两端的骨膜不易过长，否则影响骨折愈合速度；肋软骨或肋脊关节处骨折或者严重粉碎性骨折，单用接骨板固定困难，可联用缝线或钢丝捆绑等方法固定。

参考文献：

[1] 杨晓松,于在诚.60例多发性肋骨骨折患者手术与非手术治疗效果对比[J].安徽医科大学学报,2014,49(5)：689-691.

[2]魏德胜.多发性肋骨骨折保守治疗与手术治疗的临床效果比较[J].中华全科医学,2015,13(3):500-501.

[3]花光斌,李立明,杨蓓红,等.形状记忆环抱器治疗多发性肋骨骨折36例临床分析[J].中国实用医药,2013,8(34):113-114.

[4]田学涛,李隽.胸部外伤肋骨骨折固定方法[J].中国临床医生,2015，43(2):25-28.

[5]王洪斌,张明,刘海林,等.微创小切口肋骨内固定术治疗多根多处肋骨骨折及连枷胸[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(4):449-450.

[6]王前进,孙强,王礼俊.胸腔镜下肋骨内固定治疗创伤性连枷胸 40 例分析[J].人民军医,2014,57(3):302-303.

[7]李善平,余悍东,张道鑫.连枷胸内固定手术方法的临床应用比较[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(1):83-85.

[8]Vana PG,Neubauer DC,Luchette FA,et al.Contemporary management of flail chest[J].Am Surg,2014,80(6):527-535.

[9]刘帅,薛如刚,刘雅琳,等.多发性肋骨骨折2828例治疗经验总结[J].中国实用医药,2015,10(3):22-24.

[10] Tanaka H,Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of the management of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52(4):727-732.

[11] 解明德,于善海,孙力彬,等.肋骨环抱器内固定治疗多发肋骨骨折疗效观察[J].山东医药,2013,53(16):42-43.

[12] Marasco SF,Davies AR,Cooper J,et al.Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest[J].J Am Coll Surg,2013,216(5):924-932.

[13] 滕继平,杨志胤,倪达,等.重症连枷胸手术与非手术治疗的临床对比研究[J].创伤外科杂志,2014,16(2):104-107.

[14] Carbognani P,Cattelani L,Bellini G,et al.A technical proposal for the complex flail chest[J].Ann Thorac Surg,2000,70(1):342-343.

(收稿日期:2015-10-15,修回日期:2015-12-17)

通信作者：杜少鸣,男,主任医师,硕士生导师，研究方向：骨外伤，E-mail：576388404@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.035