多种超声联合检查在胎盘植入诊断中的应用

何惠丽，王英英

（新疆维吾尔自治区人民医院超声科，新疆 乌鲁木齐 830001）

多种超声联合检查在胎盘植入诊断中的应用

何惠丽，王英英

（新疆维吾尔自治区人民医院超声科，新疆 乌鲁木齐 830001）

目的：探讨多种超声联合检查在胎盘植入诊断中的意义。方法：通过对2011年1月—2015年1月我院收治的189例前置胎盘患者的临床资料、超声检查方法、超声表现等信息进行收集，根据是否合并胎盘植入，分为胎盘植入组和非胎盘植入组，分析经腹、经浅表、经阴道、结合三维能量多普勒检查在胎盘植入中的价值、声像图特点，漏、误诊的原因。结果：189例前置胎盘中，植入34例（粘连性胎盘7例，部分性胎盘植入18例，完全性胎盘植入9例）发生率18%（34/189）；发现多种方法联合诊断的灵敏度和特异度较高（85.3%，99.4%）；明显高于经腹（58.8%，96.1%）、经腹+浅表联合（64.7%，97.4%）；多种（经腹+浅表+阴道+三维）联合方法的准确度达96.8%，明显高于经腹（89.7%）、经腹+浅表联合（91.5%）。结论：采用多种超声联合检查，避免了单一超声带来的局限性，可大大提高胎盘植入的诊断率。

胎盘疾病；超声检查，产前

胎盘植入是由于原发性蜕膜发育不良或剖宫产、人工流产、宫腔操作等使子宫内膜受到损伤，导致胎盘绒毛侵入子宫肌层甚至浆膜层，造成产前自发性子宫破裂及产后大出血，是产科最为严重的并发症，给母婴安全带来严重的危害。近年来随着剖宫产率的增加，前置胎盘及胎盘植入的发生率明显增加，研究发现无剖宫产史的孕妇胎盘植入的发生率为2%～9%[1]，如有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘（即为凶险性前置胎盘）胎盘植入的发生率约为50%[2]。因此对于具有高危因素的孕妇进行筛查显得十分重要。超声做为产前筛查的主要手段之一，简便、安全、无创、易于重复。但由于胎盘与子宫肌层之间缺乏很好的对比分辨率，仅通过传统的腹部超声诊断起来十分困难，诊断率不足2%[2]，因此我们采用多种超声联合检查，旨在提高胎盘植入的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2015年1月在我院产科收治的前置胎盘患者189例为研究对象，根据产时的临床诊断和产后的病理结果，分为胎盘植入组34例和非胎盘植入组155例。

纳入标准：经终止妊娠前，末次产前超声检查诊断为前置胎盘，并由经阴道分娩或剖宫产术中行胎盘检查证实的我院住院分娩的患者为研究对象。

排除标准：最终不在我院住院分娩者、不愿意参加此研究者。

1.2 诊断标准

前置胎盘：参照第8版《妇产科学》，即当胎龄为28孕周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，且位置低于胎先露部。

胎盘植入：在剖宫产术或顺产时出现胎盘不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁发生粘连，剥离困难，出血多。子宫局部或全部切除后的绒毛组织侵入子宫肌层甚至浆膜层，即诊断为胎盘植入。

1.3 观察指标

观察胎盘位置、胎盘有无增厚、内部回声是否均匀、有无大小不等的腔隙状血流及分布范围、胎盘后间隙是否存在、胎盘与子宫肌层之间界限是否清晰、局部肌层有无变薄。经彩色多普勒观察胎盘内部及胎盘后方血流情况、胎盘与膀胱之间有无紊乱血流信号。

1.4 方法与仪器

所有纳入的研究对象应用经腹、经浅表、经阴道、三维能量多普勒检查。腹部扫查：使用GE（E8）等超声诊断仪，探头频率3.5～5.5 MHz，观察胎盘的位置、厚度、内部回声、胎盘后间隙以及血流分布情况。再用5～7 MHz浅表超声，仔细观察胎盘与子宫肌层之间界限是否清晰、肌层有无变薄。经阴道超声检查：特别是对于胎儿头位置较低、胎盘下缘与宫颈内口显示不清者采用。三维能量多普勒检查：对可疑胎盘植入部位行三维能量多普勒检查并存储图像进行分析。

2 结果

2.1 前置胎盘合并胎盘植入的类型分布特点

本组189例前置胎盘中，植入34例（粘连性胎盘7例，部分性胎盘植入18例，完全性胎盘植入9例），发生率18%（34/189）。中央型前置胎盘24例（占植入的70.6%）。胎盘位于前壁者25例（占植入的73.5%）。前壁组多为完全性前置胎盘（占植入的69.57%），后壁组多为边缘性和部分性（分别占植入的46.08%和33.33%）。

2.2 各种方法联合诊断的胎盘植入的比较

见表1。经腹、经腹+浅表、多种联合（经腹+浅表+阴道+三维）方法的诊断价值的比较，发现多种方法联合诊断的灵敏度和特异度较高 （85.3%，99.4%）；明显高于经腹（58.8%，96.1%）、经腹+浅表联合（64.7%，97.4%）；多种联合（经腹+浅表+阴道+三维）方法的准确度达 96.8%，明显高于经腹（89.7%）、经腹+浅表联合（91.5%）。

表1 各种方法联合诊断胎盘植入的比较

2.3 34例胎盘植入声像图特征

在34例胎盘植入患者中，胎盘增厚8例，胎盘植入处肌层菲薄（≤1.0 mm）15例（图1），胎盘实质内“漩涡”状结构及“腔隙”状血流24例（图2，3），胎盘后间隙消失16例，胎盘基底可见明显的静脉丛10例，膀胱与子宫浆膜交界面出现过多的血管9例（图 4）。

3 讨论

3.1 胎盘植入的概念及高危因素

胎盘植入是胎盘的异常附着。根据绒毛植入子宫的深度不同分为：粘连性、植入性、穿透性[3]。研究[4]报道，剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素。Dare等[5]的研究指出，前置胎盘是胎盘植入的一个独立危险因素，胎盘植入中约一半系前置胎盘。同时前置胎盘和宫腔操作、剖宫产具有协同作用，如有2次以上剖宫产史此次妊娠为前置胎盘则胎盘植入的发生率高达50%～67%[6]。此外年龄≥35岁也是胎盘植入的高危因素之一。因此对具有高危因素患者检查时要高度警惕是否有胎盘植入。

3.2 胎盘植入典型声像表现

本组中有9例完全性胎盘植入并穿透患者，基本具备了胎盘植入的全部诊断线索，表现为胎盘增厚，胎盘实质内布满了大小不等的液性暗区即“胎盘漩涡”或“腔隙状血流”，子宫肌层变薄（厚度＜1 mm）仅剩子宫浆膜层，胎盘后间隙消失，胎盘与膀胱之间可见异常丰富的紊乱血流信号，胎盘似悬浮血管之上。研究显示在各项诊断标准中，胎盘腔隙血流是最有诊断价值的超声表现，诊断敏感度和阳性预测值分别为79%和92%。研究证实[7]所有植入患者的子宫肌层最薄处厚度均＜1 mm，其诊断价值与胎盘陷窝相当。正常情况下胎盘后间隙表现为均匀一致低回声带，是由底蜕膜血管扩张所致，发生植入时此间隙可消失，也可以不规则，但是单独出现敏感度及阳性预测值较低[8]。对于深度植入或穿透的病人子宫浆膜层与膀胱之间血流信号会明显增多，但是由于正常妊娠时子宫浆膜层和膀胱之间也会有一些新生母体血管出现，因此可能会导致一些假阳性结果出现[9-10]。本组中误诊1例完全性前置胎盘患者，无剖宫产史，检查中发现胎盘与子宫肌层界限不清，在子宫下段浆膜层与膀胱之间看到一明显扩张的血管，为静脉血流频谱，误认为胎盘植入并穿透，子宫膀胱表面血管怒张所致。术后随访，仅有胎盘粘连，未见植入及穿透，子宫膀胱表面无怒张的血管，仅为新生母体血管与上述研究结果一致。所以诊断植入并穿透时，要将所有的表现综合起来判断，不能仅通过一两条超声表现来判断，以免造成误诊。

图1 子宫前壁下段肌层菲薄，仅剩浆膜层。 图2 彩色多普勒超声显示胎盘内“腔隙状”血流。 图3 胎盘实质内布满了大小不等的“漩涡”状结构，呈“虫蚀样”改变。 图4 胎盘内部及子宫与膀胱交界处可见紊乱的血流信号，呈“五彩镶嵌”状。Figure 1. The musle of the lower front wall of uterine was very thin,remaining serous layer. Figure 2. Color Doppler ultrasound showed that the placenta had “lacunar”blood flow.Figure 3. Placenta essence was full of different sizes of structure like“vortex”,or“wormhole”change.Figure 4. “Colorful mosaic”disorder blood flow signals were found in placenta and the junction of uterus and the bladder.

3.3 多种超声联合检查

本组34例胎盘植入中，粘连性胎盘7例，部分性胎盘植入18例，由于部分性植入超声表现不典型，仅通过常规的腹部超声检查容易漏诊，因此对于胎盘附着于子宫前壁的，我们用浅表超声，因其频率高、图像分辨力强，可清晰显示胎盘后间隙、子宫肌层与胎盘之间的强回声线。如果发现局部界限不清、胎盘后间隙部分缺失、局部肌层变薄、在植入附近胎盘实质内出现腔隙状血流，可能为部分性胎盘植入。本组中1例患者通过腹部超声扫查整个胎盘回声均匀，没有发现胎盘植入的迹象，通过浅表超声发现胎盘的中下段虽然没有覆盖剖宫产切口，但与子宫肌层界线不清，在胎盘与子宫肌层交界处看到较多的小的血窦扩张，考虑为部分性胎盘植入，后经手术证实。所以浅表超声在细微处及剖宫产瘢痕处的观察上更具有明显优势。对于部分性植入患者基本上都是通过浅表超声来明确诊断的。

经阴道超声也是诊断前置胎盘及胎盘植入最重要的手段之一，由于孕晚期胎头遮挡无法显示子宫下段情况，而阴道超声可以很清晰的显示胎盘下缘与剖宫产切口以及宫颈内口的关系，从而提高前置胎盘及低位胎盘植入的诊断准确率[11]。本研究结果也发现多种超声联合检查诊断胎盘植入的灵敏度和特异度均略高于单纯使用经腹超声。国外学者研究证实阴道超声对于完全性前置胎盘及胎盘植入是安全而有效的检查手段。我们通过阴道超声排出了很多例一直怀疑完全性前置胎盘的患者，如果胎盘下缘没有覆盖剖宫产切口，则植入的风险会大大降低。

三维能量多普勒超声（3D-PDU）是近年来出现的新型技术，在低速血流的显示方面具有较强的优势，且不受多普勒角度的影响，其优势在于[12]：①可清晰显示血管的构筑形态。②利用“壁龛显示模式”能够将膀胱与子宫交界的区域进行切割，形成多个平行平面，从而评估血管进入子宫肌层和膀胱的位置、范围以及侵入的深度。③通过三维体积自动测量技术，可以对异常新生血管进行准确的定量评估。但是目前在评估胎盘血供方面尚缺乏一个统一诊断标准及不同孕周胎盘血流正常参考值[13]。由于三维图像是后处理，可能会带来伪像，导致三维超声的应用存在一定局限性[14]，所以三维超声不能单独诊断胎盘植入，但可作为一种较好的补充手段，为胎盘植入的诊断增加一条新途径。

尽管超声在产前诊断方面发挥着重要的作用，但也存在一定的局限性：①无法判断植入的深度：不易辨别是粘连还是浅层植入，是深度植入还是穿透。②回顾本组穿透性胎盘植入的术中所见和超声表现，尽管术中看到膀胱及子宫表面有大量怒张的血管，而在超声检查时即使在适度充盈膀胱后，也无法看到子宫及膀胱表面攀爬的血管回声，仅表现为胎盘后方血管增多。所以超声不易判定是否有膀胱侵犯及侵蚀的程度。据文献报道，通过观察子宫浆膜面与膀胱之间界限不清、局部毛糙来判断有无膀胱侵蚀，因超声表现不明显，观察起来较为困难。③对于肥胖和胎盘位于后壁者，超声检查的假阴性率会增高。这类患者，临床医师可以通过超声和MRI相结合的方法，来优化诊断率。

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[4]陈争春，蒋健穗，黄春玲.超声显像胎盘植入21例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（3）：693-694.

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Value of prenatal diagnosis of placenta accreta by combined multiple ultrasound inspection

HE Hui-li,WANG Ying-ying
(Department of Ultrasound,Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital,Urumqi 830001,China)

Objective:To assess the value of prenatal diagnosis of placenta accreta by combined multiple ultrasound inspection.Methods:One hundred and eighty-nine cases of placenta prevail patients underwent combined multiple ultrasound inspection from January 2011 to January 2015 in our hospital,whose clinical data,ultrasonography and other information were collected,according to whether mergered with the placenta accreta,those patients were divided into placenta accreta group and non placenta accreta group,and the diagnosis value,sonographic features,misdiagnosed reasons of multiple methods(abdominal,superfical,vaginal,combined with three-dimensional power Doppler examination)in the placenta implants were analyzed.Results:There are 34 cases placenta accreta in 189 cases of placenta prevail,its incidence was 18%(34/189),including 7 cases of adhesive placenta,18 cases of partial placenta accreta and 9 cases of complete placenta accreta.The sensitivity and specificity of the combined multiple methods was 85.3%,99.4%;significantly higher than abdominal(58.8%,96.1%), abdominal united superfical(64.7%,97.4%).Accuracy of the combined multiple methods was 96.8%,significantly higher than the abdominal(89.7%),abdominal united superfical(91.5%).Conclusion:Using combined multiple ultrasound inspection could avoid the limitations of using a single ultrasound,and could greatly increase the accuracy of diagnosis of placenta accreta.

Placenta diseases;Ultrasonography,prenatal

R714.56；R445.1

A

1008-1062（2016）06-0419-04

2015-11-30；

2016-01-20

何惠丽（1967-），女，湖北人，副主任医师。E-mail：hehuili1967@163.com

何惠丽，新疆维吾尔自治区人民医院超声科，830001。E-mail：hehuili1967@163.com

新疆维吾尔自治区人民医院院内科研项目：20150103。