手法治疗退行性腰椎滑脱症的研究近况

王书君，王绍美，李连泰，胡 华，刘艳伟，杜志峰

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

手法治疗退行性腰椎滑脱症的研究近况

王书君，王绍美，李连泰，胡 华，刘艳伟，杜志峰△

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

退行性腰椎滑脱症;手法治疗;疗效

腰椎滑脱症是指因腰椎 间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分或全部的滑移,临床表现复杂，分类方法多样，目前应用最多的是1974年Wiltse分类法，共分为5型:发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性及病理性。其中退行性腰椎滑脱症最为常见，它是一种因腰椎退变引起损害节段的上位椎体向前滑动并伴有神经根压迫症状的疾病。该病的治疗方法很多，但其疗效应依据症状的轻重、滑脱的程度、滑脱节段的稳定性及这些变化因素的发展速度而定。绝大 多数退行性腰椎滑脱症患者对于非手术治疗反应良好，约20%的患者非手术治疗无效，需行手术治疗[1]。目前观点一致认为[2-3]，无症状的腰椎滑脱一般不需手术治疗，即使有了症状，多数也应先行保守治疗。非手术治疗主要集中于药物、牵引、注射疗法、小针刀、手法等。手法治疗退行性腰椎滑脱症临床应用较多，其操作方法不断创新，笔者整理了近年来治疗退行性腰椎滑脱症的手法文献，综述如下。

1 整复类手法

罗华送[4]认为，退行性腰椎滑脱症可能是腰椎关节三维形态上的差异造成一侧较另外一侧容易脱位，是一种旋转性损害疾病。在治疗上，他在冯氏坐姿旋转复位法基础上创立了三维正脊疗法，该方法强调筋骨并重原则，分四步进行。第一步:俯卧位腹下垫枕软组织放松手法，以缓解软组织的高张力状态，增加柔韧性及协调性。第二步:坐姿旋转定位复位法，能够纠正腰椎的侧摆、旋转、侧旋及倾仰式错位，并可松解关节囊周围的组织粘连，扩大椎间孔。第三步，俯卧位腰部分压法，针对前滑移和倾仰式错位，俯卧位，凹陷棘突上下冲压，有助于滑脱椎体复位。第四步，运用点、揉、按等理筋手法，重点疏理腰骶部及下肢的腧穴，达到镇痛目的，并可使腰部肌肉松弛[5]。韦克鲁[6]提出三步调衡手法治疗退行性腰椎滑脱症，先在俯卧位进行腰臀部理筋手法，可以优化腰椎、骨盆运动节律，降低脊柱的剪切负荷，达到“强筋以束骨”的目的。然后给予俯卧屈曲微调操作，纠正腰椎倾仰式错位，最后进行抱膝垫枕、屈膝屈髋翻滚，使腰背肌、胸腹肌及韧带的功能得以加强，促进腰椎稳定性的恢复。张统海[7]对退行性腰椎滑脱症患者运用中医辨证结合拱桥式推拿治疗，证明该手法安全、有效。先在中医辨证施治的基础上运用传统推拿解除腰部肌肉痉挛，患者腹部垫枕，左手拇指定位在滑脱腰椎的下一椎体两侧，施以准确的弹抖力，整复滑脱腰椎，要求着力点准确作用在后突腰椎位置。但该手法没有明确指出作用力的方向、大小等，值得进一步研究。

2 屈曲类手法

林泊韬[8]采用屈脊团身翻滚手法治疗退行性腰椎滑脱症，观察疗效并阐述其机理。患者仰卧位，屈膝屈髋，屈脊团身，依靠自身发力进行往返翻滚运动，术者双手前后协调控制，结果证实该手法可以改善患者的证侯效应指标及滑脱百分比，减轻疼痛程度。其机理为调整脊柱的静力性和动力性两大平衡系统，恢复脊柱稳定性，改善微循环，松解粘连，解除神经根的卡压。陈思妤[9]将改良屈曲手法应用于治疗退行性腰椎滑脱症，取得了较好的疗效。其改良之处在于完成传统屈膝屈髋、垫枕整复手法后实施屈脊翻滚法，依靠前面腹侧的腹外斜肌、腹直肌、腹内斜肌、髂腰肌等肌群主动收缩，向前牵拉骶骨，从而形成腹压，降低腰骶段所承受的压力。腰椎前屈姿势可以拉紧黄韧带，增大椎管容积，同时能够把腰椎棘突及附着于棘突的韧带形成一个杠杆体系，滑脱节段的椎体受到杠杆体系的牵拉容易复位。谢春锐等[10]运用牵引加手法正脊配合钟摆式练功法治疗退行性腰椎滑脱症，证明该手法具有痛苦小、操作简单、疗效确切的特点。首先进行旋转复位法，患者仰卧位，髋膝处于屈曲状态，医生一手将双踝、双足抬起，另一手从膝下将双膝抱拢，让患者双膝最大限度地环形旋转，依次向外侧、内侧及胸前做最大限度的推拉;接着让助手固定双肩，医生瞬间牵拉双踝，使髋关节及膝关节拉直，并进行持续约1分钟的对抗牵引，牵引的同时，配合双下肢的摇摆动作，以力量到达腰部为宜，最后嘱患者进行钟摆式练功。

3 旋转类手法

高春雨[11]运用坐位腰椎旋转手法治疗退行性腰椎滑脱症，并进行了在体运动力学研究。该手法先进行晃腰推拿操作，以解除肌痉挛，放松肌肉，松解粘连，活血止痛。坐位腰椎旋转手法要求在特制的治疗椅上进行，要求患者坐位前屈，使力点到达患处，然后旋转至最大幅度，顶推棘突的手与旋转腰部的手同时用力，以达到复位的目的;最后行风摆荷叶、前鞠探足、团身滚腰功能练习。实践证实该手法对滑脱椎体的角度位移有明显改善，对平行位移无改善作用。范志勇[12]采用旋转牵压手法治疗41例退行性腰椎滑脱患者，取得了较好的疗效。此手法主要针对Ⅰ°向后、横向及旋转滑脱，不适用于前滑脱。操作前先对腰部软组织筋结处进行弹拨，然后健侧卧位，患肢屈膝屈髋90°，膝和小腿完全伸于床边，术者推臀部之手和拇、食指挤压病变腰椎节段之手同时用力，逐步使腰部旋转至最大角度，在可控最大角度时再同时用力，使患椎复位。本操作包括了四重动力:下肢自身的牵引力、滑脱椎体的重力、病变周围肌肉、韧带紧张所产生的牵拉力、手法复位时所施加的按压力。四力一体，共同使滑脱椎体复位。

4 微调类手法

赵永康等[13]运用抬髋按颤法治疗退行性腰椎滑脱症65例，并进行了临床观察，其中临床治愈37例，好转25例，随访半年至一年半，37例均未复发。其操作要求患者俯卧位，医生一手将对侧髋部抬起，放于患侧相应滑脱椎体侧的手向健侧按压，抬、按用力适度时，按压之手同时颤动，随后双手向后回一定幅度，重复4-6次。此法可以使错位的椎体复位，增大椎管矢状径，达到治疗疾病的目的。刘勇[14]师从沈国权教授，以短杠杆微调手法治疗退行性腰椎滑脱症，取得了满意的疗效。医生双手臂交叉，近患者足端掌根豌豆骨按压于患椎，近头端掌根豌豆骨按压于患椎下一椎之棘突，双手用力，先将椎体分离，然后在患者呼气末，根据前倾或后仰分别采取冲推患椎棘突下端或上端。通过运用节段空间序列的调整，为神经、血管创造宽松的内环境。

5 复合类手法

李华[15]采用中医正骨手法治疗腰椎滑脱症，其综合了坐式旋转摇搬法、双手间接分压法、神经根牵拉法及揉按分筋法，最终使滑脱椎体部分恢复或完全恢复，解除了肌肉痉挛，改善了局部血液循环及神经的营养功能，配合后期功能锻炼，证明是行之有效的治疗措施。王善付[16]运用正脊手法配合钟摆式练功法治疗退行型腰椎滑脱30例，第一步，屈曲按压、旋转复位手法及对抗拔伸、拉抖理筋法；第二步，配合传统钟摆式练功法，恢复脊柱稳定性。结果证实该手法疗效稳定，复发率低。

6 结语

在退行性腰椎滑脱症的治疗中，各种手法层出不穷，均可以达到使患者症状减轻或消失的目的，但如何维持疗效是摆在我们面前比较棘手的问题。笔者认为，在强调滑脱椎体复位的同时，一定要注重腰椎力平衡的恢复，如可以配合药物或功能练习等恢复腰椎内外平衡，内外兼治才会使疗效更稳定，减少滑脱的复发率。同时，影响手法疗效的因素较多，如作用部位、作用力的大小和方向、复合手法的同步性等，都是常见的影响手法疗效的因素。目前，各种手法研究缺乏规范此类影响因素的参数。如何将各种手法规范，并通过大样本、多中心、临床随机对照试验观察规范化手法治疗退行性腰椎滑脱症的疗效，分析其作用机制，尚需要临床工作者进行大量的规范化研究，只有这样，才能提高手法治疗退行性腰椎滑脱症的有效性和安全性。

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[2]McΑfee PC,DeVine JG,Chaput CD,et al.The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis:analysis of 120 cases[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(6 Suppl):s60-65.

[3]邹德威,张佐伦,李佛保,等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的讨论[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):7-10.

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[5]龙层花.脊柱病因治疗学[M].北京:世界图书出版公司, 2012.220.

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[11]高春雨.坐位腰椎旋转手法治疗退行性腰椎滑脱症的临床及在体运动力学研究[D].北京:中国中医科学院,2013.

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[13]赵永康,王春林,胡鸾,等.以“抬髋按颤法”治疗退行性腰椎滑脱症65例临床观察[J].按摩与康复医学,2012, 3(12):68.

[14]刘勇,刘锴,刘建华.短杠杆微调手法治疗退行性腰椎滑脱症 的临床观察[J].按摩与康复医学,2011,7(57):91-92.

[15]李华.中医正骨手法治疗腰椎滑脱临床疗效观察[J].中国现代医生,2011,49(11):46-47.

[16]王善付,王建伟.正脊手法配合钟摆式练功法治疗退行型腰椎滑脱30例[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(3):140-141.

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1004-6879(2016）04-0334-03

2015-12-01）

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