功能性消化不良伴焦虑抑郁情绪的研究进展

卢眺眺，朱翔贞，高静芳*

(1.浙江中医药大学，杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，杭州 310006)



功能性消化不良伴焦虑抑郁情绪的研究进展

卢眺眺1，朱翔贞2，高静芳2*

(1.浙江中医药大学，杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，杭州 310006)

摘要：研究表明，精神心理因素尤其是焦虑、抑郁在功能性消化不良的发病机制中起着重要的作用。其病理机制可能与中枢神经系统对负性刺激的处理过程以及脑肠轴的功能紊乱相关。临床多以经验性治疗为主，包括专科药物治疗，结合抗焦虑、抗抑郁药物治疗等。中医主要从肝脾胃进行论治，多用疏肝、和胃、行气、健脾等方法治疗。目前心理治疗的运用越来越广泛，生物反馈对治疗功能性消化不良有效。

关键词：功能性消化不良；中医药疗法；焦虑；抑郁

功能性消化不良(FD)是由胃和十二指肠功能紊乱引起的一组临床综合征[1-3]。随着对FD发病机制的深入研究，精神心理因素与FD之间的密切关系成为关注的热点，FD伴发焦虑抑郁的研究越来越多，其中对住院患者的调查显示FD患者中54.2%有焦虑和(或)抑郁倾向，较器质性消化不良(19%)、其他器质性疾病(28.9%)及普通人群(9.1%)明显升高[4]。

1病理生理机制

1.1皮质-边缘系统痛觉传导/调节异常[5]边缘系统中一些神经元本身即是某种极为敏感的感受器，如感受血液内葡萄糖浓度变化的神经元，对消化液的分泌量以及进食活动具有十分重要的生理意义。此外，皮层与皮层下的一部分脑区可被内脏或躯体疼痛所激活，有学者将其定义为“痛觉基质”。当胃肠道受到刺激时，上行传入信号增加，“痛觉基质”过度激活，导致边缘系统功能紊乱。随着功能性脑影像技术的发展，一些研究发现在FD患者中，与内脏或躯体疼痛相关的脑区代谢活动增强，且经过不同方式治疗后，相应脑区的代谢活动有所减弱[6]。同时皮层-边缘系统也是情绪调控中心，还与睡眠、学习、记忆、社会行为、生存活动等密切相关。皮质-边缘系统的双向调节将精神心理因素与内脏感觉、异常行为整合在一起[7]。

1.2脑-肠轴活化脑肠轴是以自主神经系统和神经内分泌系统为桥梁,连接认知和情感中枢与胃肠神经系统的神经-内分泌网络[8]。大脑和胃肠道通过自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)进行双向调节，一方面将内在信息通过肠神经链与高级神经中枢相连结，影响胃肠感觉、动力和分泌等；另一方面通过亲内脏作用又反作用于中枢的痛感、情绪和行为，即胃肠症状对心理状态有反作用。FD患者存在自主神经功能障碍，表现为内脏高敏感和动力异常，特别是精神刺激对内脏的反应增强；由于HPA对应激或精神刺激的高反应性，皮质激素或炎性细胞因子的水平升高，诱发消化道黏膜低水平的炎症反应和免疫应答，进一步诱发肠神经系统的重塑，从而使FD患者产生持久的疼痛症状和内脏高动力状态[9]。

1.3五羟色胺假说5-HT受体广泛分布于胃肠道，大部分存在于黏膜隐窝内的嗜银细胞和平滑肌细胞内，另外还存在于黏膜肌层与黏膜下神经纤维丛内。5-HT多样的功能是通过与不同亚型的受体作用来实现的,在消化道中分布的主要是5-HT3和5-HT4亚型的受体。动物模型和人体实验均提示拮抗5-HT3受体可以改善内脏感觉,5-HT4受体参与调控脊髓神经元内痛觉的传入和传导,可减轻内脏痛觉。5-羟色胺不仅参与胃肠功能的调节，而且还调控情绪、认知、睡眠以及生殖等多种生理功能。5-HT功能失调可产生紧张、焦虑、恐惧、抑郁等情绪表现，往往同时伴有消化道的症状，如内脏高敏感等[10]。

2西医治疗

2.1FD的药物治疗目前多通过调节胃肠动力、纠正内脏感觉异常等来进行对症治疗，主要的治疗方法包括抗酸剂、抑酸剂、促胃肠动力剂、助消化药等的使用以及根除幽门螺杆菌的治疗。

2.1.1FD伴焦虑抑郁的药物治疗1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：包括帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰，但此类药物起效较慢，在用药初期可以联合使用起效快的胃肠道动力药等来暂时缓解症状。2)NE及5-HT再摄取抑制剂(SNRIs):包括文拉法辛和度洛西汀，SNRI类药物疗效肯定，起效较快。有研究显示文拉法辛维持治疗半年后可明显降低FD复发率[11]，但由于患者无法耐受文拉法辛引起的恶心、嗜睡等不良反应，导致患者的依从性降低。3)NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs),如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑以及改善饮食和睡眠的作用，并因其具有5-HT3的拮抗作用近年来倍受青睐。4)三环类抗抑郁药(TCAs):TCAs是最早应用于治疗功能性胃肠病的精神类药物，在JONES等[6]用地昔帕明治疗肠易激综合征患者的研究中发现，虽然地昔帕明的治疗效果显著，但因其不良反应而增加了该研究的脱落率。此外，TCAs常出现口干、视力模糊、窦性心动过速、便秘、尿潴留、青光眼加剧、记忆功能障碍、体位性低血压等不良反应，所以现在临床应用越来越少。5)苯二氮卓类抗焦虑药:如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等，这类药物都具有抗焦虑和镇静安眠的作用。主要用于稳定、解除FD患者的紧张情绪。

2.1.2FD伴焦虑抑郁的心理治疗FD患者多具有个性敏感、神经质等人格特征，在药物治疗的同时辅以心理治疗，效果更佳。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知治疗、放松训练、生物反馈治疗等。近年来随着生物反馈技术广泛的运用于临床治疗中，已有研究发现生物反馈治疗不仅能改善FD患者的自主神经功能失调，而且对缓解腹部症状以及焦虑抑郁情绪具有显著疗效[12]。

3中医治疗

3.1 FD的中医治疗中医学认为，功能性消化不良的病因病机复杂，以饮食不节、情志不畅、过度劳累、脾胃素虚、感受外邪等为诱因，其中情志不畅最为常见，其次为饮食不节和脾胃素虚[13]。脾失运化，胃失和降，则胃肠功能紊乱。土虚木乘，肝气横逆犯胃，气机升降失常，则出现脘腹胀满、疼痛、嘈杂、嗳气等一系列症状。故本病病位主要在胃，涉及肝、脾，情志不畅和饮食积滞存在于消化不良发病的整个过程，脾虚气滞是消化不良的中心病理环节[14]。由于FD病因病机的复杂，故目前对于FD的辨证分型尚未制订出一套公认的方案。多数医家参照的中医证候诊断标准是2010年1月9日由中华中医药学会内科脾胃病专业委员会执笔制定的《消化不良中医诊疗共识意见》[15]，其中将FD 分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、寒热错杂证5 个证型。

3.2焦虑的中医研究中医学认为，焦虑症与肝、心、胆、脾、肾等脏腑的功能失调有关。不同医家对焦虑症的病因病机有不同的见解，大多从虚、实以及虚实夹杂这3方面来进行论述[16]。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，情志失调，肝气郁滞，郁而化热，扰乱心神，故见烦躁不安等症。主张焦虑症为实证的医家认为情志失调，肝气郁结是其基本病机；部分医家认为焦虑症是以虚为本，脏腑的功能失调是其病机；还有一些医家则认为焦虑在临床中并不是单纯的实证或虚证，或因实致虚，或因虚转实，故从虚实夹杂论治本病。

3.3抑郁的中医研究“郁证”之说源自《黄帝内经》[17]，病名首见于明代虞抟的《医学正传》。陈无择在《三因极一病证方论·眩晕证治》中说：“喜怒忧思致脏气不行，郁而所生”，明确提出了情志致郁的观点。金元及明清时期，各代医家对于郁证的研究日趋成熟，对于临床表现、病机及论治有了更为完善的描述。郁证的主要病位涉及肝、心、脾、肾，历代很多医家认为郁证当从肝论治，气机郁滞是郁证的发病病机。

3.4FD伴焦虑抑郁的中医研究许卫华等[18]共收集273例FD患者，将痞满分为湿热壅滞证和脾虚气滞证，胃痛分为肝胃气滞证和肝胃郁热证，辨证给药后，用焦虑、抑郁自评量表测评FD患者治疗前后焦虑、抑郁水平，发现肝胃郁热证和肝胃气滞证患者合并焦虑和抑郁的比例最高。曾志聪等[19]采用王琦的标准化9种中医体质量表(气郁质、湿热质、痰湿质、气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质、血瘀质、特禀质)对200例功能性消化不良人群进行调查，同时进行焦虑自评量表、抑郁自评量表评分，研究发现气郁质、湿热质体质的FD患者伴发焦虑抑郁更显著。中医体质学认为气郁质是以气机郁滞，神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征，相当于病因学中的情志不遂，而湿热质以湿热内蕴，面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征，相当于病因学中的饮食伤胃，脾运失职，湿热内蕴。欧阳河泉[20]将FD分为脾胃气虚型、湿热滞胃型和脾虚气滞型，其中脾虚气滞型最易伴发焦虑抑郁。肝具有调畅气机，促进脾胃的运化，调畅情志的功能。情志失调，肝失疏泄，气机郁滞，导致肝木乘脾。而FD的致病和诱发均与情志因素有着密切关系。中医理论中七情包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，其中肝与情绪最为密切。肝为将军之官，易为情志所伤。肝的疏泄功能正常，是脾胃升降的重要条件。脾之强弱也是本病发病的一个决定性因素，脾强则不受木侮。由于饮食所伤，生活紧张、过度劳累等情况，导致“形体劳役则脾病”，或思虑过度，耗伤脾胃，一旦为外界环境所扰，均可导致FD的发病。由上可知，患者过度思虑、紧张等可导致脾虚，而脾虚又可使患者更易为精神因素所扰，加重疾病的症状，两者互为因果，这也解释了FD与抑郁、焦虑的密切关系。故在辨证用药方面当注意疏肝、和胃、行气、健脾。

4结语

随着对FD的深入研究，发现精神心理因素对FD有着越来越重要的影响。FD患者易伴发焦虑抑郁情绪，与脑肠轴的功能密不可分。由于对FD的治疗多以经验性治疗为主，缺乏显著有效的理论支持,因此对伴发焦虑抑郁的FD患者，多学科的联合治疗是否更有意义值得进一步探讨。

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Functional dyspepsia with anxiety and depression

LU Tiaotiao1,ZHU Xiangzhen2,GAO Jingfang2*

(1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310006,China)

Abstract：Functional dyspepsia (FD)is a common disease of the digestive tract,the digestive system is easily affected by emotions.In recent years,many research show that the psychological factor plays an important role in the pathogenesis of FD,especially in anxiety and depression.The pathogenesis of FD with anxiety and depression is relatively complicated,which may be related to processing of negative stimulus in central nervous system and brain-gut axis.The pathogenesis of FD with anxiety and depression are not clear,clinical treatment is mainly based on experience,including specialist drug treatment,combined with the treatment of antianxiety or antidepressant,etc.FD with anxiety and depression without the actual name of disease in the traditional Chinese medicine,the mainly theory of governance is based on the liver,spleen and stomach,which always use the treatment of soothing the liver,harmonizing stomach,promoting qi,tonifying spleen.The use of psychological treatment is becoming more and more widely,especially for the use of biofeedback,that there have been many studies have found that biofeedback has effective treatment in FD.T

Keywords：functional dyspepsia;Chinese Medicine therapy;anxiety;depression

收稿日期:(本栏责任编辑：张海洋2015-11-10)

文章编号：2095-6258(2016)02-0437-04

中图分类号：R259

文献标志码：A

*通信作者：高静芳，电话-13868012208，电子信箱-gjingfang@hotmail.com

作者简介：卢眺眺(1991-)，女，硕士研究生，主要从事中西医结合精神卫生方向研究。

基金项目：浙江省中医药管理局基金资助项目(2015ZB046)。