成人亲体肝移植中供受体匹配问题

李俊杰，蒋文涛（天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

活体肝移植（LDLT）是解决器官短缺问题的重要途径。虽然LDLT比尸体肝移植（DDLT）手术操作更加复杂，供肝体积大小和移植物的类型对供体安全性和受体预后都有直接影响，但随着外科手术技术标准的建立和对解剖变异、部分移植物再生的血流动力学特征理解的深入，LDLT已经逐渐被人们接受，LDLT在解决供体短缺的问题上起着重要作用［1-2］。供受体匹配是手术成功的关键，本文结合天津市第一中心医院的经验就成人LDLT中供受体匹配的问题进行介绍。

1 供肝移植物类型的选择及供体安全性

LDLT开展的早期主要致力于治疗儿童终末期肝病患者，因此采用的是成人供体肝脏的左外叶。然而，对于成人患者来说，左外叶移植物体积通常不够大，不足以满足成人受体的代谢需要。相反，右半肝则可提供满意的移植物肝体积。因而，从20世纪90年代开始，采用成人供体右半肝进行肝移植的患者例数逐渐增多。日本京都大学报道了首例成功的右半肝LDLT，而数量最多的病例报道来自于中国香港特别行政区，其采用带肝中静脉的扩大右半肝移植物。大部分LDLT团队将肝体积的30%作为最小残肝体积的安全边界。据此，右半肝LDLT得以快速发展，目前，世界上许多移植中心将右半肝移植物作为LDLT的常规选择［3］。

在活体肝脏移植中，供者的安全永远要放在第一位。最大程度地保护供者与最大程度地使受者受益两者之间永远是互相矛盾的。虽然几率较低，但LDLT确实存在供体风险［4］。对于供体来说，捐献右叶肝脏比捐献左叶肝脏具有更高的风险。根据Cheah等［5］最近一项世界范围内的调查结果显示，LDLT供体总的病死率和并发症的发生率分别为20%和24%，大部分死亡者是右叶肝脏供体。右肝供体具有更多严重的并发症，如胆汁淤积、胆瘘、胆道狭窄、门静脉栓塞、腹腔内出血和肺栓塞。日本一项包含3 536例供体的随访结果显示，右半肝移植物供体并发症比左半肝移植物供体多。右半肝供体严重并发症的比例也显著增高［6］。在一些潜在的供体中，右半肝占全肝体积的70%左右。对于这些残肝体积较小的供体来说，行右半肝活体捐献的风险明显增大。因而，行右半肝LDLT供体发生并发症的风险较高。

近年来，成人受体左半肝移植在活体供体移植物方面的应用最显著。为减少供体风险，外科医师开展并推动了左半肝LDLT的应用［7］。当左肝移植物较大，能够满足受体最低要求的体积时，经过仔细的评估、选择患者，左半肝移植物可安全应用。据中国香港特别行政区玛丽医院报道，其中95%的LDLT都是采用右叶移植物，要求移植物/标准肝体积比例高于0.4。而当移植物/标准肝体积比例降低到0.3时，29%的患者可以采用左半肝移植，从而降低了供体风险。由此推断，左半肝捐献的适用性可以得到改善，而且不影响受体的治疗效果。Soejima等［8］回顾性分析了200例左半肝移植物和112例右半肝移植物LDLT，发现结果是相似的。虽然移植物体积小增加了受体的风险，并且将供体风险转移到受体上，但是通过经验的累积和技术的改善，包括扩大肝静脉-腔静脉吻合口和脾切除，左叶LDLT结果得到显著改善。

虽然可以采取技术手段克服小肝综合征，但左半肝移植物成人肝移植受体的总体研究结果表明，小肝综合征的发病率较高。因而，有研究人员尝试采用扩大的左半肝进行成人LDLT。Suh等［3］首次报道了采用左三叶成功进行了LDLT的病例。虽然这是一个复杂的手术，但代表了一个特殊情况下有价值的选择，包括供体不适合右肝捐献。

右后叶移植物也被用于成人LDLT，以增加供体选择。首例采用右后叶的LDLT是2001年由东京大学报道的。然而，由于缺乏合适解剖的候选人、技术及外科操作的难度，右后叶移植物并未被广泛应用。研究报道显示，18% ～36%的潜在供体可以提供右后叶肝移植［9］。如果供肝右后叶的门静脉、肝动脉和胆道在肝外分出，右后叶的获取将和经典的右肝移植物的获取方式类似［10］。然而，如果这些二级结构中任何一个在肝实质内，右后叶的获取将存在相对较高的技术难度。许多移植外科医师，甚至是经验丰富的肝胆外科医师，获取右后叶也不轻松。右后叶的解剖结构复杂，不能仅仅根据供肝体积选择右后叶。LDLT供体的选择必须严格并且保证供体的安全性。术前详细的评估流入道、流出道和胆道引流非常重要［11］。

2 选择标准

2.1 供者的选择标准：供者年龄为18～60岁，55岁以上的供者残肝体积应大于35%，要求不能有脂肪肝。供者至少保留30%的残余CT测量肝脏。对于残余肝脏在30%～35%的供者应将年龄严格控制在55岁以下，要求没有脂肪肝，或大泡型脂肪变在20%以下，原则上，对残余肝脏在30%～35%的供者，不采用带肝中静脉的右半肝供肝，如果一定要采用带肝中静脉的右半肝供肝时，要充分考虑肝中静脉的解剖特点，严格保证左内叶肝脏回流。

2.2 右半肝供肝的选择：术前CT测量右半肝体积×80%大于40%受体估计标准肝脏重量，但当右半肝体积×70%小于40%受体估计标准肝脏重量时，根据供者肝静脉解剖、供肝质量、移植物受体体重比（GRWR）及受者病情和门脉高压情况选择肝中静脉，要注意不带肝中静脉时劈肝平面的正确选择，应紧靠肝中静脉，避免造成人为供肝损失。并要求严格重建断面上超过5 mm的Ⅴ、Ⅷ段肝静脉，同时要求大泡型脂肪变在30%以下。

70% CT术前测量肝体积大于40%受体估计标准肝脏重量时，原则上应采用不带肝中静脉的右半肝，但要仔细了解肝内血管解剖情况，警惕肝中静脉为主型的肝静脉解剖类型，要求大泡型脂肪变在30%以下。

2.3 左半肝供肝的选择：当术前CT测量左半肝体积×90%大于40%受体估计标准肝脏重量时，才可以考虑使用左半肝，同时要求供者没有脂肪肝，受者病情不能过重。

术前CT测量左半肝体积×80%大于40%受体估计标准肝脏重量，大泡型脂肪变在20%以下。应用左半肝供肝时，应在术前了解肝中动脉起源，90%以上肝中动脉对左内叶供血，当肝中动脉起自肝右动脉时，术中应以B超判断有无肝内交通支，并做好吻合两支动脉的准备。

2.4 脂肪肝的选择标准：对于B超或CT诊断为脂肪肝的供者应在术前行肝穿活检，对体重指数（BMI）大于28%的供者在使用B超或CT未诊断为脂肪肝也应慎重，可考虑行肝穿活检。行肝穿时，应注意可能存在左、右半肝脂肪变不均的问题。

大泡型脂变小于20%的供者可以采用其肝脏作为供体。对大泡型脂为20%～30%的供者应结合供肝体积、供者年龄等其他因素进行选择，如前所述， 大多可以采用。但术前应鼓励供者积极锻炼，术中开腹后应行冰冻活检，再次确认。对大泡型脂变大于30%的供者建议放弃。术中开腹后探查如可疑与术前脂肪肝病理结果不一致，应立即行术中冰冻活检再次判断。

以上标准虽稍显复杂，但在保证供、受者安全的前提下尽可能扩大了供体池，并有一定学术价值。同时，分组选择会使临床医师意识到供、受者手术的不同风险程度及手术难度，方便对术后小肝综合征的发生进行判断、预防及对受者预后的估计。以上标准会根据实际工作经验积累并通过临床观察小肝综合征的发生率及移植物存活率进行调整。