肝移植受者术前评估流程

孙晓叶，刘懿禾（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

1 评估目的

肝移植是终末期肝病有效的治疗手段，对肝移植受者进行细致缜密地评估对于决定是否适合接受肝移植十分重要［1-2］。另外，通过对肝移植受者进行术前评估，可以发现一些需要采用移植以外的方法进行处理的问题，及时有效地解决这些问题是肝移植手术成功的保障。

2 肝移植评估前与患者的有效沟通

在肝移植受者第一次电话或面对面求诊时，医生应获取患者相关病史与其他有价值的信息，初步确定患者有无肝移植适应证及禁忌证。

2014年3月，美国肝脏疾病研究学会（AASLD）和美国移植学研究学会（ATS）首次共同制订的《成人肝移植评估指南（2013版）》指出［3］，肝移植适应证包括：① 急性肝衰竭；② 肝硬化并发症：腹腔积液、门静脉高压性胃病引起的慢性胃肠道失血、肝性脑病、肝癌、难治的静脉曲张出血、合成功能障碍；③ 有全身表现的肝脏代谢失常：α1-抗胰蛋白酶缺乏、家族性淀粉样变性、糖原贮积病、血色病、原发性草酸尿、Wilson病；④ 慢性肝病的全身并发症：肝肺综合征和门静脉性肺动脉高压。 肝移植禁忌证包括：终末期肝病模型（MELD）评分＜15分，严重的心肺疾病、获得性免疫缺陷综合征、不间断的酒精或违禁药物滥用、转移扩散的肝细胞癌、未控制的脓毒症、解剖异常不能进行肝移植的肝内胆管癌、肝外恶性肿瘤、暴发性肝衰竭、持续颅内压＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或脑灌注压＜40 mmHg、血管肉瘤、长期不依从、缺乏足够的社会支持系统者。

当初步确认患者有肝移植适应证而无禁忌证时，应向肝移植受者提供与移植相关的指导，包括评估移植过程安排、评估所需时间、评估可能出现的结果、影响肝移植等待时间的因素、器官分配的步骤以及移植后可能出现的情况等。

3 一般状况评估

评估期间所有需要进行肝移植的受者在接受特殊和有创检查之前都需要进行一般状况评估，此步骤是从对肝移植受者进行细致的采集病史以及体格检查开始的。

一般状况评估包括：① 年龄：在无明显合并症时，老年受者已不是肝移植的禁忌［4］。② 体重：体重指数（BMI）≥40是肝移植的相对禁忌证；低BMI可影响肝移植预后［5］。术前对超重的肝移植受者进行膳食及运动指导调整BMI是必要的。③ 吸烟：吸烟虽然不是肝移植禁忌证，但是肝移植受者应禁止吸烟。④ 酒精及药物滥用：酒精和药物滥用可使肝脏功能进一步恶化，因此，对于所有肝移植受者来说，在肝移植术前戒除酒精和药物滥用是非常必要的。大多数移植中心需在患者被列入等待名单之前的半年完成戒酒［6］。⑤ 社会心理学评估：是组成移植术前评估步骤的一个重要组成部分。这项评估是判定肝移植受者是否适宜接受肝移植、是否具备接受复杂的术后治疗的能力，以及有无良好的社会支持系统。⑥ 经济能力的评估：术前围术期和术后治疗费用是非常昂贵的，评估的目的是判定肝移植受者是否具有足够的经济承受力，来确保肝移植术后良好的预后。⑦ 营养状态的评估：肝移植受者通常存在肝脏合成功能障碍，营养状态差，有必要对肝移植受者进行详尽的营养状态评估，严重的营养不良甚至会影响肝移植手术预后。对潜在肝移植受者应进行适当的营养支持，其中包括摄入足够的能量、维生素及微量元素［7］。

4 实验室检查

肝移植受者应接受一系列的实验室评估，以决定患者是否适合进行肝脏移植，一般实验室检査应包括：肝功能相关检查（肝功能、出凝血功能、血氨、乳酸等）、全血细胞计数、血脂系列、血糖系列、甲状腺功能、动脉血气分析、尿液分析和肌酐清除率、大便常规及潜血。同时与肝移植相关的其他实验室检查包括以下内容。

4.1 ABO血型检测：血型相容是进行肝脏移植的基本原则，包括A、B、O血型测定和Rh血型检测。

4.2 群体反应性抗体（PRA）和人类白细胞抗原（HLA）检测：为了评估发生实体器官移植急性和（或）慢性排斥反应的可能性，对于即将接受肝移植的患者进行PRA和HLA检测是十分必要的，但是由于肝脏是免疫特惠器官，大多数移植中心对PRA和HLA检测尚无明确规定。

4.3 病毒学筛查：病毒学筛查既可判定受者是否适合接受移植手术，同时也可预测受者术后受感染的风险。相关的检测内容包括：① 人类免疫缺陷病毒（HIV）：大多数移植中心认为HIV的存在是肝移植的禁忌证。然而，随着HIV有效治疗方法的问世及HIV感染者生存期的改善，一些移植中心已不再把HIV阳性患者列为肝脏移植的禁忌［8］。② 肝炎的筛查：肝炎筛查既可检査肝移植受者的肝炎暴露史，明确疾病原因，又可作为已知有暴露史者是否需要进一步治疗的依据。③ 其他病毒系列的筛查包括：巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、风疹病毒、细小病毒等。由于服用免疫抑制剂，与正常人相比，肝脏移植受者其术后发生严重病毒感染的风险较高。了解肝移植受者既往病毒暴露史和免疫状态可以确定患者是否能够耐受肝脏移植，指导供肝分配，确定是否需要在术前或术后进行治疗。

4.4 弓形虫的筛查：虽然感染弓形虫的人群数量较多，但它却不是一个常见的致病因素。然而在免疫抑制的患者中， 感染弓形虫可以成为致命的威胁。弓形虫的感染状况可通过检测受者血液中存在的弓形虫抗体，特别是通过检测IgG确认。

4.5 肿瘤的筛查：任何未检测出的已经存在的癌症，在免疫抑制状态下可能无法医治甚至导致患者死亡。有肿瘤风险的肝移植受者应检测常见的肿瘤标志物，包括：血清癌胚抗原（CEA），原发性肝细胞癌的肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）以及甲胎蛋白异质体，胆管细胞癌的标志物如CA199，对于年龄超过50岁的男性患者来说，需要进行前列腺特异性抗原（PSA）的血液检测。

4.6 梅毒血清学试验：梅毒不是肝移植禁忌，但是梅毒血清学试验检测可以明确患者有无梅毒感染，以及是否需要进行术前治疗。

4.7 特殊检查：特殊病因肝移植受者，如自身免疫性肝炎、α1-抗胰蛋白酶缺乏、遗传性血色病、Wilson病等受者，则需要进行相关的实验室检查。

5 影像学检查

影像学检查可以为临床医师提供肝移植受者更直接的检查依据。主要包括以下几方面。

5.1 腹部超声：可以评估肝脏的大小、轮廓、质地、血管情况、胆道情况以及其他腹部器官的状况，还可以发现肝细胞癌局灶性病变。通过检查，可以显示门静脉系统以及肝静脉血管的通畅性。如果血管内发现血栓，需进行血管造影以判断这些血管对外科吻合是否够用。

5.2 腹部CT检查：常规通过CT扫描来评估肝脏的病变，血管重建技术为外科医师提供了血管解剖的证据，保证了精准肝移植外科手术的实施［9］。

5.3 腹部磁共振成像（MRI）检查：随着医疗技术的不断进步而且更加简便、易行，MRI已频繁地应用于肝病的诊断［10］。

5.4 经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查：对于患有原发性或继发性胆汁性肝硬化的肝移植受者，应通过ERCP或MRCP检查，以直观的方式显示胆道。

5.5 胸部X线及胸部CT检查：所有肝移植受者均应进行胸部X线检査，癌症高风险或肺部疾病患者需要进行胸部CT检查，以排除可能的病变。

5.6 特殊检查：一些特殊肝脏相关的疾病应进行易损系统评估，如对家族性淀粉样变多发性神经病患者应特别评估心脏和眼的并发症；对于Wilson病患者，应特别评估其神经系统功能。

6 其他重要器官评估

6.1 心脏功能评估：所有肝移植受者术前均需要进行心脏功能评估，动态心电图分析和超声心动图作为初筛试验，超声心动图可以排除门静脉性肺动脉高压。对于65岁以上患者或有心脏危险因素的患者应进行冠脉CT检查，有指征者行心导管介入检查。任何有异常发现的肝移植受者，应由心脏病专家进行全面评估。

6.2 肾功能评估：肾功能异常在等待肝移植的终末期肝病患者中很常见［11］。除了实验室检查外，泌尿系统超声检查可以了解肾脏、输尿管及膀胱状况。肝移植受者出现肾衰竭是肝肾联合移植的指征。

6.3 肺脏功能检查：除了动脉血气分析和胸部X线检查之外，有吸烟史或慢性阻塞性肺疾病史的患者，应进行肺功能检验。任何有异常阳性结果的患者都应由肺病专家进行进一步评估。

6.4 消化功能评估：通过上消化道内镜检查可以查明是否存在门静脉高压，同时在必要的时候提供治疗。此外，上消化道内镜对于消化性溃疡、幽门螺杆菌和Barrett食管炎的筛查也很有帮助。所有炎性肠病的患者都需要通过结肠镜检除外肠道发育异常。

6.5 肝外恶性肿瘤评估：肝癌易转移至肺、脑、骨胳，术前行胸部CT、脑CT、骨扫描检查排除肿瘤肝外转移至关重要。另外，与年龄、性别相对应的适当的癌症筛查项目包括：21岁以上女性宫颈癌的筛查、40岁以上女性乳腺癌的筛查、50岁以上的男性和女性直肠镜的检査和肛门指检的检査。

6.6 血管多普勒成像：有糖尿病、冠心病、跛行病史或脑血管意外患者应做多普勒成像，至少双下肢和两侧颈动脉成像。出现异常情况时应行血管造影和（或）至血管外科医生处就诊。

6.7 骨矿含量测定：对于所有50岁以上的男性患者、绝经后的妇女以及所有长期使用皮质激素或者患有胆汁性肝病的肝移植受者均应接受骨密度检查，应于肝移植之前进行骨质疏松症的治疗。

6.8 感染风险评估：肝移植受者在进行肝移植之前，除了筛查病毒感染外，还应筛查细菌、真菌及结核感染，潜伏性结核的治疗应在肝移植之前开始。

6.9 额外的评估：肝衰竭的肝移植受者可能有并发其他系统功能不全的情况，特别值得注意的是肾脏以及肺脏。肝肾综合征（HRS）和肝肺综合征（HPS）并非肝移植禁忌证［12-13］。HPS的评估除了在纯氧以及空气氧的状态下，立、卧位条件下的动脉血气分析以外，还需要经肝动脉导管进行肝内标记聚合清蛋白扫描以确定是否有肝肺分流，经心脏超音波显影泡沫试验明确有无右向左心房分流。

7 病理学评估

肝脏活检并不是常规进行的。然而，在一些特殊病例中可能需要通过肝脏病理学检查进行疾病的诊断或分级。

8 外科评估

除了判断肝移植受者是否适宜手术治疗以外，还要从外科角度判断移植手术的可行性，包括在检查或诊疗中发现的问题以及解剖层次的障碍，最需要关注的是患者既往的手术史［14］。

9 持续的评估

因为肝移植候选受者等待时间可能较长，需要对患者进行持续的评估。所有肝移植受者根据诊断，每3个月需要进行AFP以及超声检查，以明确有无肝细胞癌（HCC）的发生。如果肝移植受者存在患有胆管细胞癌的风险时，需要定期检测CA199的水平。肝脏合成功能应每3个月检测1次，肝功能变化会影响肝移植受者的排名次序。根据患者的病情需要，应对患者定期进行诊断性和治疗性的内镜检查。同时，应定期检査其他器官系统的状态，并根据检查结果及时更新数据。