小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝部创面的护理

夏慧 朱丽萍 郁芳华 傅育红

临床经验

小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝部创面的护理

夏慧 朱丽萍 郁芳华 傅育红

目的总结45例远端蒂小腿皮穿支皮瓣修复足踝部创面患者的围手术期护理。方法术前加强专科宣教、心理护理、体位指导，制定并让患者理解康复计划；术后科学的体位管理以保护皮瓣及蒂部免受压迫，密切观察皮瓣血液循环，保证有效引流，个体化镇痛，早期功能锻炼等。结果本组发生2例皮瓣血管危象，经早期发现积极有效处理，皮瓣全部成活；平均6个月随访，足踝关节功能恢复满意。结论针对患者及手术的特点，制定系统的专科护理措施，可提高手术成功率，促进了患者足踝部功能的康复。

足踝损伤；外科皮瓣；护理

足踝部高能量损伤较为常见，因局部皮肤软组织菲薄，皮下缺少肌肉组织覆盖的解剖特点，一旦出现皮肤坏死极易形成骨、肌腱或钢板外露的难治性创面，临床上常选用远端蒂小腿皮穿支皮瓣修复。由于此类皮瓣单一穿支偏心性供血的血供解剖学特点，皮瓣的远蒂端部分血供相对不足，一旦缝合张力高或局部受压易导致皮瓣部分坏死，蒂部张力高、扭转或血肿压迫将导致整块皮瓣血运障碍，而护理不到位也会导致手术失败。2011年3月～2014年6月，我科应用3种小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝部创面45例[1,2]，经过精心护理，取得良好效果，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男31例，女14例，年龄7～66岁，平均41岁。伤因：车祸伤21例，重物压砸伤11例，摩擦伤5例，高处坠落伤5例，摩托车轮绞伤3例。创面位置：胫前内踝区14例，跟腱区11例，足跟外侧10例，后跟9例，全足跟1例，所有创面均伴有不同程度骨、肌腱外露，其中9例伴有骨折（胫骨远端或跟骨），Gustilo分型Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，4例有金属内固定外露。25例急诊清创后遗留创面者应用VSD技术（武汉德骼拜尔生产），5例患者二次清创时应用VSD技术，其中6例经两次清创并应用VSD技术。创面大小：5.0cm×2.5cm～10.5cm×6.0cm。术式选择：腓肠神经营养血管皮瓣18例，胫后动脉穿支皮瓣15例，外踝上皮支皮瓣12例。皮瓣移植手术时机：3例一期手术，其余42例均经过1-2次清创术后二期手术，受伤距手术时间5～14天。

1.2 手术方法

常规应用彩色多普勒超声（CDS）对穿支血管进行体表定位，有条件患者加用多层螺旋CT血管造影（MDCTA）扫描联合定位皮瓣穿支点[3]。术中根据皮瓣设计的“点、线、面”原则设计切取皮瓣。皮瓣下常规放置负压引流，防止血肿压迫血管蒂和积血造成感染。术后常规石膏托制动于踝关节90°位。

1.3 术前护理

1.3.1 术前准备

本组患者均为开放性伤口术前均遵医嘱予以广谱抗生素抗炎治疗，待细菌培养结果出来后再调整为敏感抗生素。因创伤较重、病程长，患者存在焦虑、抑郁等负性心理，医护人员增加与患者的沟通交流，运用IPad视频宣教使患者熟悉手术室环境，直观地展示治疗成功的病例，增强患者对病情预后的了解和信心。术前指导患者掌握预防肌肉萎缩及下肢静脉栓塞的活动方法评估患者足部及小腿部皮肤，本组有2例足癣患者，遵医嘱术前使用联苯苄唑乳膏外涂患处1次/日。贫血患者给予高蛋白，高热量，高维生素的饮食。备皮范围为整个患肢包括会阴部及腹股沟区，以同侧大腿或腹股沟区作为皮瓣供区植皮的取皮区，又可防止术中因血管变异或穿支损伤须改行游离股前外侧皮瓣或腹股沟皮瓣移植，做到有备无患。手术日晨对小腿穿支行CDS或MDCTA定位后以记号笔标记。

1.3.2 VSD的护理

本组30例患者创面应用VSD技术，其中6例两次使用该技术。一般调节负压在20～60KPa，如患者吸引后疼痛加重可予减低压力至20KPa，能够保证有效引流即可。通过VSD管道的内套管进行持续24小时生理盐水2000mL冲洗，血性渗出物多时易使管道堵塞，予以间隔2～4小时定时快速冲洗，保持管道通畅，创面清洁。有2例铜绿假单胞菌感染的创面用1%冰醋酸液体冲洗，1例金黄色葡萄球菌、1例大肠埃希菌用庆大霉素冲洗液冲洗，5～7天感染均得到控制。

1.4 术后护理

1.4.1 体位管理

本组手术时间较长，术后应常规检查臀、髋、膝、踝和足跟部等骨突起部位皮肤完整性。皮瓣的范围在外敷料处用记号笔画出，便于各班护士及患者知晓勿压迫[4]。患者须绝对卧床1周用翻身枕协助其左右侧身30～45°，用专用足部斜坡抬高垫使膝关节屈曲15～20°，足部抬高25～30cm，促进肢体及皮瓣静脉回流[5]。患者平卧时可用组合式拆卸足垫抬高，使足跟及后踝部位的处于漏空状态防止受压。患肢通常用短腿石膏托固定于踝关节功能位，如有小腿外侧及足背部皮肤麻木，足趾背伸无力等腓总神经压迫情况应及时调整石膏，解除压迫。

1.4.2 皮瓣保护与血运观察

本组皮瓣均为远端蒂穿支皮瓣，由于其单一穿支偏心性供血的特点，供血距离较远，转移后皮瓣远端易出现供血不足；同时，皮瓣均依赖于细小的皮穿支供血，血管蒂更易受牵拉、压迫、温度变化甚至疼痛等刺激的影响而导致皮瓣血运障碍，所以术后的血运观察应着重于皮瓣远端和蒂部。术后护士应及时了解手术情况，检查外敷料包扎是否宽松、均匀，以防止压迫皮瓣；观察窗是否能够观察到皮瓣边缘及远端的血供。调节室温25～30℃，皮瓣局部用60W烤灯照射，注意灯与皮瓣距离30～50cm，使皮瓣血管扩张，改善组织血供，注意防止烫伤。皮瓣血运观察指标主要以皮温、毛细血管充盈时间、色泽、肿胀程度为依据，每1小时观察并记录一次。术后皮瓣皮温一般较低，通常在2小时内能恢复，比健侧低2℃以内为正常；毛细血管充盈时间正常为1～3秒；皮瓣颜色应红润并与周围皮肤颜色接近；皮瓣术后可有Ⅰ～Ⅱ°肿胀，如皮瓣Ⅲ°肿胀或张力过高，可能是皮瓣设计偏小、缝合过紧、蒂部缝合张力高或血肿压迫血管蒂导致静脉回流障碍，需拆除部分缝线或清除血肿即可缓解；张力性水疱是回流障碍的表现，低张性水疱则是由于皮瓣缺血、缺氧的组织反应所致。本组共2例皮瓣出现血运危象，其中1例在术后12小时内皮瓣张力持续增高，表面花斑形成并出现张力性水疱，予拆线处理未能好转，汇报医生后考虑术中伴行静脉损伤可能，予手术探查缝合1根浅静脉后缓解。另1例则是发现皮瓣远端约1/5区域皮温偏低、张力不高、皮色苍白并逐渐转暗，分析认为系皮瓣切取较大，远端供血不足所致，于术后24小时拆除部分缝线，皮瓣远端仍有少量坏死，通过换药伤口自行愈合。

1.4.3 有效引流

术后为防止皮瓣下及隧道形成血肿压迫蒂部血管导致血运障碍及感染，常规创口置一负压引流管。引流管妥善固定，防止卧位改变牵拉脱出。一般第1天引流量约20～50mL，第二天明显减少，24小时引流量＜5mL时可拔除引流管，引流量异常增多时往往提示创口内有活动性出血。本组病例均在术后72小时内拔除引流管，无感染和血肿压迫发生。

1.4.4 疼痛护理

疼痛是引起血管痉挛的一个重要的诱发因素，对睡眠、饮食、心理也有较大影响。本组患者术后应常规使用镇痛泵。镇痛泵可自控镇痛48小时左右，如疼痛评分＞3分，加用曲马多及塞来昔布口服应用，临睡前吲哚美辛0.1g肛塞，效果良好。如经上述处理患者疼痛不缓解甚至加剧，排除缺血性疼痛或感染性因素，检查手术区域有无红肿、皮温增高、异常渗出等感染征象，观察肢体有无异常肿胀、张力增高及足趾苍白、麻木等现象，警惕医源性的小腿骨筋膜室综合症等不良事件的发生。

1.4.5 功能锻炼

在皮瓣血运稳定、术肢疼痛明显缓解的情况下，术后第2～3天可进行足趾活动与股四头肌等长收缩练习，5次/日、10～15分钟/次。术后1周时可进行直腿抬高训练和膝关节的主动伸屈练习，5次/日、10～15分钟/次。术后2周进行双小腿下垂，膝关节主动伸屈锻炼，使用弹力绷带对皮瓣进行加压包扎，减轻水肿。术后4～6周拆除石膏固定后，进行踝关节的伸屈、旋转练习，促进踝关节功能的恢复，防止关节僵硬和跟腱挛缩等并发症，为患足下地活动做好准备。

2 结果

本组1例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药后痂下愈合，1例出现静脉危象，经手术探查吻合1根浅静脉后缓解，其余43块皮瓣均顺利成活。出院后3例失访，其余42例获得平均6个月随访，皮瓣质地柔软，外观较满意、无明显臃肿，足踝关节功能恢复满意。其中4例应患者要求于术后3～6月行皮瓣整形术。

3 讨论

小腿远端蒂皮穿支皮瓣具有穿支恒定、手术解剖层次表浅、损伤小的优点，是修复足踝部创面的理想选择。术前对患者加强宣教和心理护理，指导患者养成床上饮食、排便的习惯，护士熟悉了解手术过程及穿支蒂皮瓣的血流动力学特点，术中医生的精细操作，术后根据穿支皮瓣的血供特点严密观察血供变化，积极处理皮瓣危象，是确保皮瓣成活的关键。由于足承担着人体负重和行走的主要功能，必须强调将功能康复的理念贯穿于治疗过程的始终，本组病例根据病情进行阶段性康复锻炼，循序渐进进行功能锻炼，直至患者完全康复。

[1]张士民，王欣，陶友伦，等.小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝创面的蒂部改进[J].中华显微外科杂志，2012，35（1）：23-26.

[2]吴文利，丁江平.胫后动脉穿支皮瓣移植修复小腿远端及足踝部软组织缺损25例[J].中华显微外科杂志，2011，34（3）：229-230.

[3]芮永军，张雁，杨红，等.术前不同定位方法在股前外侧穿支皮瓣应用的对比分析[J].中华显微外科杂志，2015，38（1）：33-37.

[4]郭巧英，杨琼，祝旭兰，等.58例穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的护理[J].中华护理杂志2013，48（7）：851-852.

[5]侯春影，闫娜.腓A蒂小腿逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损的围手术期护理[J].中国实用护理杂志2011，27（10）：27-28.

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.022

swgk2016-01-00017

夏慧（1985-）女，本科，主管护师。研究方向：手外科、显微外科护理。

2016-01-25）

消息

无锡市第九人民医院无锡市手外科医院八病区，江苏无锡214063