尿激酶在PICC导管复通中的研究进展

邱艳茹, 万永慧, 陈　芊, 周　炜, 田水清

(武汉大学人民医院 肿瘤科, 湖北 武汉, 430060)



综述

尿激酶在PICC导管复通中的研究进展

邱艳茹, 万永慧, 陈芊, 周炜, 田水清

(武汉大学人民医院 肿瘤科, 湖北 武汉, 430060)

尿激酶; PICC导管; 复通

经外周置入中心静脉导管(PICC)，不仅可以减轻因反复穿刺给患者带来的压力和痛苦，而且能减少药物输注的并发症，保护血管，对于肿瘤化疗患者是十分重要的选择。但是PICC也存在一定的风险，如可能发生堵管。导管堵塞在PICC置管并发症中发生率为7%～48.2%[1-4]，一旦发生堵管，将明显缩短PICC使用寿命，并使患者产生焦虑、紧张心理及经济方面的损失，极大限制了PICC技术的应用。导管堵塞分为3种类型: ① 生物因素堵塞，由导管内血栓或导管周围血栓造成; ② 机械性堵塞，由于导管扭结或导管异位造成；③物理因素堵塞，是由于输入不相容的溶液而析出沉淀或药物残留而致[5]。但并不是所有堵塞的导管都需要拔管，有研究[4]称发生堵管的40根PICC导管中最终有4根导管因并发症而拔管。北美对于生物因素导致的导管堵塞主要使用抗栓剂阿替普酶[6-7]，而由于费用的原因，目前中国国内对于生物因素导管堵塞的处理则主要使用尿激酶。本研究就目前在PICC导管复通中尿激酶溶栓的浓度、方法及注意事项综述如下。

1　尿激酶溶栓的作用机制

尿激酶(UK)为第1代溶栓药物，来源于溶血型链球菌，是由2条多肽链组成的一种蛋白水解酶，可同时促使内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物，加速生成纤维蛋白溶酶，并抑制纤维蛋白溶酶抑制因子和降低纤溶酶原激活物抑制物活性，从而加速纤维蛋白溶酶合成，达到溶解血栓的作用。同时，尿激酶不干扰血管内皮其他功能，不影响血小板数量和功能。尿激酶静脉注射后迅速由肝脏代谢，半衰期约15 min, 24 h后作用基本消失，其对新形成的血栓见效快、效果好，但对凝固时间较长的血栓疗效较差，对陈旧性血栓(大于7d)无效，并且能产生纤溶亢进、特异性差。

2　尿激酶溶栓的浓度

目前使用尿激酶进行导管溶栓尚无统一而明确的标准，美国肾脏病基金会推荐的浓度为5 000 U/mL[8]。临床上惯用浓度为5 000 U/mL的尿激酶溶液溶栓[9-15]，其再通率为38.5%～96.77%[8，12，16-19]。安丰英等[28]采用6 000～7 000 U/mL的尿激酶，溶栓成功率达到100%。然而有学者[20-21]用10 000 U/mL的尿激酶进行间歇溶栓，导管再通率才达80%以上。王务萍等[20]研究发现，对恶性血液病患者PICC完全性血栓堵塞，尿激酶浓度10 000 U/mL的溶栓效果优于尿激酶5 000 U/mL。此外还有研究[22]用稀释成500 U/mL的尿激酶进行溶栓，亦有用生理盐水5 mL溶解尿激酶为2 000 U/mL，即配制2%尿激酶溶液来疏通PICC血栓堵塞[23]。有研究[24]表明，根据评估结果对小儿PICC导管堵塞采用不同浓度(10 000～20 000 U/mL)的尿激酶溶栓，成功率可达100%。然而甚至有用50 000 U/mL的尿激酶，导管再通成功率却为50.0%～67.5%[25]。封秀琴等[26]研究报告3 000 U/mL和2 000 U/mL的尿激酶在导管再通率和再通时间上无明显差异。临床上应用尿激酶溶栓的浓度从500 U/mL到50 000 U/mL, 且溶栓效果不一致，这可能与研究对象的纳入、研究方法有关，因此，对于尿激酶溶栓的浓度及相应效果还有待进一步研究。

3　尿激酶溶栓的方法

3.1三通-负压吸引法

传统的“三通-负压吸引法”是目前临床上常用的操作方法，即尿激酶稀释液经三通管道进行管内溶栓，在PICC导管接头处连接换上已预冲过的三通接头，使三通接头通路处于关闭状态；三通的1个接口连接10 mL空注射器，另一接口连接吸有2.0 mL尿激酶溶液的10 mL注射器；打开三通管开关，将三通管与10 mL空注射器相通，回抽10 mL空注射器，使PICC内形成负压；将连接10 mL空注射器的三通旋至关闭，同时打开连接吸有尿激酶溶液的10 mL注射器端的三通开关，利用导管内负压将药液自动吸入导管内保留15～30 min; 重复上述操作，直至回抽注射器见到回血，回抽2～3 mL混有尿激酶的血液弃掉，再以0.9%氯化钠注射液冲管后方可。后有学者[9-10, 12, 21-22]采用“注射器-负压吸引法”，但是使用的尿激酶的浓度及尿激酶的停留时间不尽相同。尿激酶的浓度有500 U/mL[22]、5 000 U/mL[9-10, 27]、6 000～7 000 U/mL[17]、10 000 U/mL[21]，尿激酶的停留时间有5～10 min[21, 26]、20 min[10]、30～60 min[22]。“三通-负压吸引法”操作相对复杂，往往会发生操作错误，最常见的是三通阀转向错误，溶栓效果差。

3.2注射器-负压吸引法

“注射器-负压吸引法”简单易学，护士比较容易接受[10]。曹芙蓉等[28]不使用三通，而用10 mL空注射器针头插入肝素帽内后抽吸，使肝素帽及导管内形成负压拔出，再将吸有50 000 U/mL尿激酶稀释液的注射器针头插入肝素帽使药液吸入肝素帽内及PICC内进行溶栓。2～24 h内，间隔2～4 h用注射器回抽检测导管是否通畅。该方法在一定程度上减少了反复抽吸注射的操作，减轻了护士工作量。此外，患者在溶栓过程中可以正常活动，患者容易接受。

3.3微导丝碎栓+负压吸引法

彭春艳等[13]采用微导丝插入导管使血凝块变松、变碎、易脱落，配合尿激酶溶液注入-回抽，溶栓效果尚可。但是该方法需避免微导丝插入过深过长，避免用力推，以免造成血管栓塞或导丝刺破导管。何淑玲等[29]亦采用微导丝机械碎栓，但采用的是肝素负压抽吸。虽然研究指出该法导管复通率100%，但笔者认为肝素的作用是抗凝，对于可能依然黏附在导管内壁的微血栓，使用尿激酶来溶栓效果会更好。

3.4揉搓导管+负压吸引法

刘为红等[15]在“注射器-负压吸引”基础上，将导管放于左手拇指和食指指腹之间，从导管接口处开始轻轻揉搓至穿刺点1 cm处，重复回抽、放松、指腹揉搓3个步骤。通过指腹揉搓导管，可使体外堵塞血凝块变松、变碎、易脱落，亦使尿激酶与血栓接触多，增强溶栓效果。但此操作要求严格无菌操作，揉搓力度适当，禁止将血凝块推入体内。与之相似的是刘斌[18]边从头端挤捏体外导管，边用装有尿激酶注射液的注射器抽吸，达到导管再通。

3.5更换连接器+负压吸引法

邹丽芳等[30]对PICC导管连接器发生堵塞的患者给予后端修剪导管联合更换连接器，并使用肝素稀释液脉冲式冲管或稀释尿激酶注射液进行溶栓处理，患者的导管在0.5～3 h 后通畅。由于PICC导管连接器是由不锈钢材质制作，管径小，无弹性，比较容易堵塞，尿激酶很难溶解连接器内的血栓。对于此类堵塞行后端修剪联合更换连接器及负压抽吸，可以避免拔管。

4　尿激酶溶栓的注意事项

尿激酶作为目前治疗各种血栓性疾病的溶栓药物，能直接激活纤溶酶原使之活化为纤溶酶，使血栓内的纤溶蛋白溶解而致血栓崩解，局部溶栓效果早已得到认同。但出血为其常见并发症，国内外专家一致认为出血的发生率与尿激酶剂量大小成正比。因此，在处理PICC堵管时导管腔内反复采用小剂量尿激酶，一定要操作谨慎。一旦血栓溶通，禁止再注入药液。整个操作过程中严格禁止用力推注注射器，避免人为因素导致血栓进入体内以及导管破裂。此外，尿激酶导管内溶栓需在医嘱下执行，并由经过培训的护理人员进行操作。尿激酶盐水溶液现用现配，溶解时应将瓶轻轻转动勿用力，防止产生不溶物，已配制的溶液在室温下8 h可用，冰箱内可保存48 h。

5　小　结

尿激酶在PICC导管复通中发挥着重大作用，鉴于目前国内对于尿激酶使用浓度、方法及效果的不确定性，将来开展随机多中心的临床研究来确定尿激酶导管内溶栓的浓度及给药方式是必要的。另外，尿激酶是第1代溶栓药物，国外目前多使用第2代常用溶栓药物阿替普酶，其溶栓效力更强、速度更快、不良反应发生率更低，但由于费用、推广程度等原因，国内目前尚少见阿替普酶用于PICC导管溶栓。

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2016-05-07

R 473.73

A

1672-2353(2016)20-227-02DOI: 10.7619/jcmp.201620085