单孔全胸腔镜手术在胸部肿瘤治疗中的应用

刘阳，张为迪，刘希斌，宋平平，孙健，张百江

(1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南250022；2山东省肿瘤医院)



单孔全胸腔镜手术在胸部肿瘤治疗中的应用

刘阳1,2，张为迪2，刘希斌2，宋平平2，孙健2，张百江2

(1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南250022；2山东省肿瘤医院)

摘要：目的观察单孔全胸腔镜手术(cVATS)在胸部肿瘤治疗中的应用效果。方法选取胸部肿瘤患者82例，均采用单孔cVATS治疗，记录手术情况。结果患者手术均顺利完成，中转开胸3例，无手术死亡，术后无支气管胸膜瘘、肺栓塞、大出血等严重并发症；手术时间(95.9±48.6) min，术中出血量 (86.7±53.6)mL，术后视觉模拟评分(2.54±0.9)分，胸腔闭式引流时间 (2.80±0.86) d，术后住院时间(5.77±0.86) d。结论在胸部肿瘤治疗中应用单孔cVATS安全、可行。

关键词：胸部肿瘤；肺癌；胸腔镜；根治术

研究表明，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术只需数个小切口，术中无需牵拉肋骨、创伤小、出血少，术后瘢痕小、全身炎症反应轻、疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短、胸壁肌肉活动不受明显影响，且不增加住院费用[1～4]。而单孔全胸腔镜手术(cVATS)更具微创特点，可最大程度满足患者对于手术切口的美观度要求。2014年3月～2015 年5月，我们采用单孔cVATS治疗胸部肿瘤患者82例。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期收治的胸部肿瘤患者82例，男48例，女34例；年龄28～77岁，平均58.5岁；术前均行胸部及头部强化CT、腹部 B 超、心电图、肺功能、全身骨扫描或者PET-CT等检查。其中后纵隔肿瘤6例、前纵隔肿瘤5例、肺部肿瘤71例。

1.2手术方法术前常规准备，对于有合并症患者积极对症治疗。术前常规雾化吸入3～6 d，清除呼吸道分泌物，解除支气管痉挛。本组均采用双腔气管内插管、静脉复合全身麻醉。纵隔肿瘤患者取健侧卧位，并根据肿瘤位置调整手术床倾斜度及切口位置；肺部肿瘤患者取健侧折刀卧位，健肺通气。术者站于患者前侧，扶镜手一般站于患者背侧。右中肺叶切除，术者与扶镜手均站于患者前侧，术者站于靠头端。下肺叶切除，扶镜手大部分时间站于术者同侧靠患者头侧。根据病变位置取腋前线或腋中线第4或第5肋间为手术操作孔，根据病变性质及大小设定长3～5 cm切口，切口选择肋骨上缘。用卵圆钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，观察胸腔内有无广泛致密粘连，确定病变部位、与周围器官毗邻关系，肺门解剖及纵隔淋巴结肿大情况。放入切口保护套，套下放入吸痰管外接吸引装置辅助抽吸术中产生烟雾，置入套管及胸腔镜。

纵隔肿瘤患者，沿肿瘤基底部切开纵隔胸膜，电凝或超声刀切断肿瘤周围滋养血管，钝性分离后完整切除肿瘤，胸腺瘤患者常规清扫胸腺及周边脂肪组织，均放入保护袋取出。对于诊断不明确的肺周围型病变先行肺楔形切除，送快速病理检查，如为良性病变则结束手术。术中强调充分探查，通常用卵圆钳平推进行探查，必要时手指探查肿块以确定部位。术前诊断不明确、病变位于中央、无法行肺楔形切除或者术前病理证实为肺癌，则直接行肺叶切除术；高龄或肺功能较差不能耐受肺叶切除者，行楔形切除或者肺段切除。肺叶切除术中，对于血管、支气管及发育不佳的肺裂采用腔镜切割缝合器，对于较小且易处理的血管可用Hem-o-lock、钛夹或丝线结扎。对于肺癌患者，常规行肺门及纵隔淋巴结清扫。术前1～2 h及术后48 h内常规预防应用抗生素。术后48 h内镇痛泵镇痛，撤泵6 h行视觉模拟评分(VAS)评估。鼓励患者充分咳嗽、排痰，尽早下床活动等。术后复查胸部正侧位片显示患侧肺复张良好并全天引流量<200 mL时，拔除胸腔闭式引流管。

2结果

术后病理诊断前纵隔肿瘤5例分别为胸腺瘤4例、支气管囊肿1例，后纵隔肿瘤6例分别为畸胎瘤2例、心包囊肿2,神经鞘瘤1例、支气管囊肿1例，肺部良性肿瘤13例(错构瘤5例，硬化性血管瘤3例,炎性假瘤2例，肺脓肿2例，结核球1例)，肺癌58例(肺癌楔形切除22例，肺癌肺段切除6例，肺癌肺叶切除30例)。全组手术顺利完成，中转开胸3例(胸腔致密粘连2例，左肺下叶癌侵犯左肺上叶舌段1例)，无手术死亡，术后无支气管胸膜瘘、大出血等严重并发症。手术时间(95.9±48.6) min，术中出血 (86.7±53.6) mL，术后VAS(2.54±0.9)分，胸腔闭式引流时间 (2.80±0.86) d ，术后住院时间(5.77±0.86) d。

3讨论

2011 年 6 月，临床等首次报道利用单孔cVATS行肺叶切除术，其后逐步用于右全肺切除术、肺叶切除术加系统的淋巴结清扫术[5～12]。从本组数据的初步结果来看，单孔cVATS在治疗和诊断胸部肿瘤上是可行的。

单孔cVATS的主要优点：①将传统的3～4个手术切口变成一个长3～5 cm的手术切口，创伤更小、瘢痕更小；② 术中创伤及生理干扰最小，患者痛苦少；③患者术后恢复快，缩短引流管留置时间及总住院时间，减少总的住院费用；④视野与器械保持在同一矢状面及投射面，既保留了视觉纵深，又易判断操作距离，类似于传统开胸操作[13]。但是，单孔cVATS仍存在许多缺陷及不足。例如，腔镜及所有操作器械均从一个口进出，肺暴露欠佳，增加了手术操作的难度，且取出时易造成标本挤压影响病理科诊断；初学者需具有前期胸腔镜的临床经验，且学习曲线周期长；需要术者对器械及相关解剖相当熟悉，能与扶镜手配合默契。因此，单孔cVATS病例的选择尤其重要，要根据术者的经验、水平选择病例。

随着外科医生技术的提高及器械的改进，单孔cVATS的手术适应证将不断扩大；肺部良性肿瘤及周围型肺癌是单孔cVATS最佳适应证，适于初学者；对器械及相关解剖熟悉后，可逐渐进行更为复杂的手术。在不延长手术时间的同时能够使用单孔进行的要尽量使用单孔，尽量避免增加切口以减少对患者的创伤以及对免疫功能的干扰。因此，对于不同层次、经验水平的外科医师，如何正确的选择获益病例非常重要。

参考文献：

[1] Marty-Ané CH, Canaud L, Solovei L, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: an unavoidable trend? A retrospective single-institution series of 410 cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(1):36-43.

[2] Rocco G, Martucci N, La Manna C, et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2013,96(2):434-438.

[3] 车国卫,梅龙勇,梅建东,等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158例临床分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2)：116-119.

[4] Kuritzky AM, Ryder BA, Ng T. Long-term survival outcomes of video- assisted thoraci c surgery (VATS) lobectomy after transitioning from open lobectomy[J]． Ann Surg Oncol, 2013,20(8):2734-2740．

[5] Bertolaccini L, Rocco G, Viti A, et al. Geometrical characteristics of uniportal VATS[J]. J Thorac Dis,2013,5(Suppl 3):214-216.

[6] Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J]. J Thoracic Cardiovasc Surg, 2003,126(5):1618-1623.

[7] Rocco G,Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J]. Ann Thorac Surg, 2004,77(2): 726-728.

[8] Gonzalez D. Evolving thoracic surgery: from open surgery to single port thoracoscopic surgery and future robotic[ J] . Chin J Cancer Res, 2013,25(1) : 4-6.

[9] Chen CH, Lee SY, Chang H. Technical aspects of single-port thoracoscopic surgery for lobectomy[J]. J Cardiothorac Surg, 2012(7):50.

[10] Gonzalez-Rivas D, de la Torre M, Fernandez R. Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J] . Surg Endosc, 2012,26(7):2078-2079

[11] Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(5):889-891.

[12] 丁凯，周晓燕，吕剑，等.完全电视胸腔镜手术在胸部疾病治疗中后应用[J].山东医药，2015,55(1):101-103.

[13] 刘伦旭,刘成武,朱云柯,等.胸腔镜无抓持整块纵隔淋巴结切除[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(1):1-3.

(收稿日期：2015-10-11)

中图分类号：R734

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)10-0072-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.032

通信作者：张为迪(E-mail: weidizh@hotmail.com)

基金项目：山东省自然科学基金资助项目(ZR2013HL046)。