孙志广教授治疗胆石症临床经验

郭晨希　孙志广

南京中医药大学第一临床医学院(南京210029)



孙志广教授治疗胆石症临床经验

郭晨希孙志广△

南京中医药大学第一临床医学院(南京210029)

摘要胆石症是临床常见的消化系统疾病。孙志广教授善于运用中药治疗肝胆系病症，其通过分析胆石症的病因病机，常将胆石症分为实热型、气滞型与湿热型3型，分别以通腑泄热，疏肝利胆，清化湿热立法。孙教授认为胆道阻塞，气机失调，是病机关键，喜用陈皮-枳壳条畅气机，湿热为重要病理因素，器重黄芩-柴胡药对，并适当加用临床与实验研究已证实具有良好排石及溶石效果的药物，疗效显著。

主题词胆石症/中西医结合疗法中医师@孙志广

孙志广是南京中医药大学教授，主任中医师，博士研究生导师，从事临床消化科诊疗及科研工作30余年，擅长用中医药治疗消化系统疾病，疗效显著，现仅就孙教授对胆石症的治疗经验介绍如下。

胆石症是临床常见病、多发病之一，是指胆道系统，包括胆囊和胆管内产生结石的疾病。该病临床表现及体征呈现多样化，大部分胆结石患者没有症状，因结石引起胆道感染与否，胆道梗阻的部位和程度不同，临床表现各异[1]。胆石症的发生与患者饮食、种族、遗传、地理等因素相关，各年龄阶段均可发生[2]。调查表明，目前我国胆石症的发病率为9% ～10% 。随着人口的老龄化，饮食结构的改变，胆石症的发病率近年来在我国呈逐年升高的趋势。西医治疗胆石症方式单一，主要以手术治疗为主[3],但术后会引起腹泻、胆汁反流性胃炎等生理障碍。对于不适合手术者以内科治疗保守治疗为主,但西药的治疗效果尚不令人满意，且疗程较长，难以达到预防和长期治疗的目的。有鉴于此，孙老师在临床中用中医药治疗胆石症，疗效显著。

1病因病机胆石症中医学文献虽无该病的专门记载，据其症状属 “胁痛”、“腹痛”“黄疸”、“胆胀”范畴。该病的发生多由情志失调、饮食不节、寒温不适、感受外邪、虫积等导致。情志抑郁，肝气郁滞，或恼怒伤肝，肝失条达，肝胆疏泄失常，日久郁而化热结成砂石。过食甘肥，易酿生湿热，湿热内积蕴于肝胆，久煎成石；感受寒邪或虫积,导致气郁血积，气血运行不畅，遇于肝胆，胆失通降，湿热不化，胆液久瘀不畅而凝结形成砂石[4]。孙师认为该病与肝、胆、脾、胃关系密切，病位在胆，涉及肝、脾、胃。胆腑宜利、宜通，若胆气郁结则病发。胆附着于肝，肝主疏泄，胆之通降和顺与否依赖于肝气的疏泄条达，若肝气郁滞，疏泄不畅，则胆汁的贮藏和排泄失常，出现胁下疼痛，腹胀，泄泻，食欲减退等症，故治疗时需以清利疏泄为原则，且疏肝宜柔润，防止疏泄太过伤及肝阴。胆与脾胃息息相关，脾主升清，胃主降浊，胆受脾胃运化营养培植，而胆汁对脾胃功能亦有促进作用，若脾胃虚弱，运化不利，气机升降失常，胃气上逆则胆汁随之上逆。因此，孙老师强调，临证苦寒攻逐之剂不宜多用，否则易损伤脾胃，影响患者体质。

2用药经验2.1辨证特色临床中分3型辨治，分别为：实热证、气滞证、湿热证。孙教授认为，胆石症的辨治分为急性发作期和稳定期，急性发作期多表现为实热症：症见右胁痛，伴有发热、恶寒，腹痛拒按，口干口苦，小便黄，大便秘结，舌苔黄燥，舌质红绛，脉滑数。治当通腑泄热，清肝利胆，大柴胡汤加减治之。 “六腑以通为用”，泻下通腑，少阳能和，通腑荡涤使邪热下泄，通则不痛。稳定期则以气滞证及湿热证为主。气滞证：症见右胁疼痛，连及后肩背，胸闷暖气，口干口苦，舌红，苔薄黄，脉弦，多属胆囊结石，遇情志抑郁或恼怒加重，治当疏肝利胆，用柴胡疏肝散加减。湿热证：症见右胁胀痛，可见黄疸，胸恶心呕吐，痞满纳呆，舌苔黄腻，脉濡数，治拟清化湿热兼以疏利。用半夏泻心汤、茵陈胃苓汤加减治之。上方根据不同见证分别施用,若两证均见,如脾虚湿热夹有气滞或实热者，则以清化湿热的同时加以理气或通腑法治之。

2.2用药特色孙老师认为，胆石症的发病主要是因为各种致病因素影响到胆腑的“中清不浊”、“通降下行”，使胆气郁滞，湿热熏蒸日久，导致胆石。结石阻塞胆道后，气机阻滞加重,使病理变化愈发强烈，临床上表现为胁痛等症状。因而，胆道阻塞，气机失调，是胆石症的病机关键，故理气调胆为重要治法。擅长用枳壳、陈皮调畅气机，现代药理研究证实，枳壳具有兴奋胆囊平滑肌作用,促进胆囊收缩蠕动,同时松弛奥狄氏括约肌，从而促进排石；陈皮对胃肠道有双向调节作用，既能兴奋亦能抑制胃肠运动，可促进腺体分泌消化液，通过加快胃肠动力促进胃排空，利胆作用明显[5]。另有研究表明，在药对陈皮-枳壳挥发油中产生了比单味药的挥发油中多16个新的组分(挥发油是该药对的药效物质之一)，可能是由于二个单味药在配伍合煎时发生了物理变化或化学反应，增强了该药对理气调中的功效。在结石形成过程中，湿热始终是不可忽视的病理因素，孙老师认为，清热化湿应遵循“清热勿过寒,化湿防辛燥”的原则,选用生地黄、黄连、黄芩、金钱草、蒲公英、栀子等。黄芩为胆经气药，且黄芩可配伍柴胡以达疏肝解郁、清泄肝胆的功效。柴胡和解退热，透泄半表半里之邪，使邪从外解；黄芩清热泻火，清泄半表半里之热，使邪从内泻。两药合用,一升清阳，一降浊阴，使升阳而不助热，降浊而不郁遏，融疏清升降于一体,相辅相成,以调肝胆之枢机。同时孙师指出，“湿热之邪”虽为重要病理因素，但病程亦中可兼有痰阻、脾虚、肝郁、血瘀等，故辨治时应区别对待，清化湿热的同时要兼顾健脾和胃、化痰散结、疏肝理气、活血化瘀等。通腑攻下法是最为直接的利胆之法，孙教授常用药如金钱草、茵陈蒿、鸡内金、海金砂等，临床观察和实验研究表明，该药一方面有利于排出结石，同时又可缓解和改善炎症引起的临床症状,减轻患者痛苦。 总之，应尽早遏制病情，防止结石呈现由小到大，由少到多的变化，同时注意调理兼证。此外，孙老师很重视对患者生活、饮食调摄的指导。嘱患者尽量少食高脂肪、高胆固醇的食物，饮食以清淡易消化为佳，力求做到情绪轻松，精神愉悦，方可使肝胆气机升降有序, 健运复常。

3病案举例罗某，男，45岁，职员，于当地医院诊断为胆囊炎、胆石症，治疗2周后，症状有所缓解，医生建议手术治疗，患者拒绝，要求内科保守治疗出院，期间症状反复，遂来我院门诊中药治疗。现症：右胁疼痛，连及后背及右肩，善太息，无发热，大便正常，舌红，苔黄腻，脉弦。查体：腹平软，右上腹有轻压痛，墨菲氏征(+)；证属气滞证兼有湿热证，治拟理气止痛，清化湿热。方选柴胡疏肝散加减：郁金20g，延胡索、金钱草各30g，黄芩、赤芍、生地黄、炒白芍各12g，片姜黄15g，陈皮、枳壳、鸡内金、川朴、醋柴胡、薄荷各10g。7剂,分早、晚水煎温服，辅以利胆化石丸。7d后复诊，患者述服药3d后，右胁、后背疼痛减轻,5d后诸症皆除。嘱续服原方14d,以巩固疗效，并嘱合理饮食，少食甘肥酒辛，劳逸结合，适当锻练，增强体质。2月后因他病来诊，自述疼痛未再复发。

按:本病例胆石症，证见右胁疼痛，善太息，苔薄黄，脉弦，属气滞之象，兼有肝胆湿热。方中赤芍、生地黄、薄荷清肝利胆，化痰行瘀，透郁泻火；金钱草清热祛湿同时滑利通窍利浊；枳壳、陈皮疏肝胆之气，以促胆汁正常排泄，顺胃肠之气，以助肝胆之气畅通无阻，两者配柴胡、郁金、延胡索、片姜黄使理气止痛上下通达，激活气机升降，使结石易于排出；片姜黄、延胡索活血行气以助气之畅通，气行则血行，缓解疼痛。川朴，味苦，温亦可以燥湿，苦以下气，用于清中焦湿热；白芍有柔肝之功效，亦能减轻疼痛；鸡内金消食健胃，通淋化石，配合金钱草，清热利湿功效倍增。黄芩配伍柴胡如上所述，疏透和解，清散降逆，调肝利胆。诸药合用，切中病机，其效尤佳。

参考文献

[1]刘颂军.240例胆石症临床特点和手术治疗分析[J].白求恩医学杂志，2014，12(6):599-600.

[2]张中文，蒋兆彦，韩天权.胆石病的流行病学和危险因素[J].外科理论与实践 ，2011，16(4):408-412.

[3]惠妍，梁峻尉，迟莉丽.胆石症中西医结合治疗的思路与方法[J].现代中医药, 2014,34(1):11-13.

[4]吴欣.中医药治疗胆石症综述[J].辽宁中医药大学学报，2014，16(6)：244-247.

[5]张志海，王彩云，杨天鸣，等. 陈皮药理作用研究概述[J].实用中医内科杂志，2013，27(9):91-92.

(收稿2016-01-14；修回2016-01-29)

Experiences of Prof.Sun Zhi-guang on the treatment of cholelithiasis The First Clinical Medical College of Nanjing University of

Traditional Chinese Medicine(Nanjing 210029 )

Guo ChenxiSun Zhiguang

ABSTRACTCholelithiasis is a common diseases of the digestive system. Professor Sun Zhiguang is good at hepatobiliary disorders using traditional Chinese medicine. Cholelithiasis often be divided into excessive heat type，qi stagnation type and damp-heat type by analyzing its etiology and pathogenesis, and it can be treated by purging fu-organs to eliminate heat, soothing liver-gallbladder and clear heat and transform dampness respectively. In Sun Zhi-guang professor’s opinion，The key of pathogenesis is the obstruction of biliary tract and disorder of qi activity，preferred Pericarpium citri reticulatae-Fructus aurantii in the treatment of qi-dynamic disorders．Hot and humid are important pathological factors, he think highly of Radix bupleuri and Scutellaria baicalensis georgi. Meanwhile, add the drug appropriately which has good effect on remove and dissolve stone and the effect has been demonstrated by clinical and experimental study. The satisfactory efficacy has been achieved．

KEY WORDSCholelithiasis/integrated therapy Traditional Chinese physicians@Sun Zhiguang

通讯作者：△ 南京中医药大学(南京210029 )

【中图分类号】R364.25

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.044

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