郑清莲教授治疗干燥综合征临床经验

边卓琼　王益东

西安市第五医院 (西安710082)



郑清莲教授治疗干燥综合征临床经验

边卓琼王益东△

西安市第五医院 (西安710082)

摘要目的： 总结郑清莲教授治疗干燥综合征临床经验 。方法：干燥综合征是由燥邪侵袭引起的一种疾病，病机关键是津液不足与输布失常，治疗多从滋阴生津、化瘀通络着手。结论：导师郑清莲教授经验方麦冬沙参汤组合黄芪防风赤芍汤具有益气、滋阴、生津、除燥、祛瘀通络作用，临床治疗干燥综合征疗效显著。

主题词干燥综合征/中医药疗法中医师@郑清莲

郑清莲教授，陕西省2008年首批确定的名中医，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是全国首批国医大师刘茂甫教授的学术经验继承人。擅长活用经典方剂治疗老年病、妇科病及一些临床疑难杂症，辨证用药方面均有独到之处。现将郑老师沙参麦冬汤组合黄芪赤风汤化裁治疗干燥综合征的临床经验总结如下。

干燥综合征是一种以侵犯外分泌腺，以唾液腺及泪腺为主的慢性自身免疫性疾病，以灶性淋巴细胞侵润为病理特点。目前流行病学调查显示[1]：人群的患病率为0.5%～1.56%，男女患病率约为1∶9。按照圣地亚哥标准，我国人群中继发干燥综合征的患病率0.29%，按照哥本哈根标准则为0.77%，老年人患病率2%～4.8%，是仅次于类风湿关节炎的第二种常见的结缔组织病。其病因和发病机制尚未完全清楚，主要由遗传、性激素异常、病毒感染、细胞因子和炎症介质介入、异常免疫反应，尤其是T细胞、B淋巴细胞功能异常等多种因素综合作用下，致机体产生多种自身抗体、多克隆的免疫球蛋白以及免疫复合物，使唾液腺、泪腺及身体其他组织发生炎症和破坏性病变。临床上主要表现为双眼干燥症，口腔干燥症，猖狂性龋齿及其他多系统受累。其中口干燥症约见于50%患者，是本病的特征之一。目前对疾病的治疗尚无根治的方法，仅是用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗缓解症状，但西医治疗并不能明显改善干燥症状或增加唾液流率，反而有较多的不良反应事件发生。尤其是唾液腺已萎缩的患者，西医治疗更是无能为力，即使是生物制剂也是在进一步的研究中。

燥痹病名虽出自现代，但古代对燥痹已经有相当丰富的论述，汉·许慎《说文解字》曰：“燥，干也，从火喿声。”《素问·五运行大论》中也明确提到“燥以干之”“燥热在上”的论述。内经其他篇章同样对燥痹的症状及侵犯的脏器进行了明确的论述，如《素问·阴阳应象大论》曰 “燥胜则干”，燥邪 “内舍于肺，外在于皮肤”。金元四大家之首寒凉派代表人物刘完素在《素问玄机原病式》中补充了《内经》中燥痹病机的阐述，进一步提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。喻昌在前人的基础上将燥痹分为内燥和外燥，提出 “燥之为病，内感外伤宜分”，《医门法律》的“秋燥论”一篇中更加详细完整地论述了秋燥致病，深层次的对内伤、外邪致燥的论述进行了明确的阐述，提出“燥病必渴” “燥热亡液”。“燥乃秋之本令，感而受之，燥病乃成”。俞根初在其著作《通俗伤寒论》中进一步论述燥邪致病可以伤及其他器官，“先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴，故口鼻眼干。”根据历家医书及其病变特点，当代中医临床学家路志正命其为“燥痹”,首见于《路志正医林集腋》—书。书中首次对燥痹明确定义，认为其是风湿病的一种，由燥邪而致，以肢体关节枯削疼痛、孔窍干燥为主要临床表现的一类疾病[2]。其主要临床特征为:两目干涩、但无明显痒痛，口腔干燥，言多及咽食食物需饮水，或牙齿变黑，呈块状或片状至全部脱落，或双颊腮腺肿大，或皮肤有紫癜疹，舌红少苔至无苔，舌体有裂纹。燥痹发病主要是燥邪致津液耗伤，五脏六腑及四肢百骸失于濡养滋润。其病机以阴虚津亏为本，燥、热、毒、瘀为标。

历代文献对燥痹治疗思路开阔，临床实用性较强。燥痹治疗应遵循《内经》“燥者濡之”“燥者润之”的原则。《素问玄机原病式》曰：“风热胜湿为燥……则宜以退风散热、活血养液、润燥通气之凉药调之。”叶天士说,燥证“延绵日久,病必入血分”。《血证论 》曰“瘀祛则不渴”。 东汉末年著名医学家张仲景勤求古训，博采众方，针对燥痹采用培土生金之法，以麦门冬汤滋阴润燥。女人以血为本，尤其围绝经期女性天癸渐竭，阴液精血亏虚，易招致外燥侵袭而致病[3]。张静[4]曾对益气养阴润燥法治疗干燥综合征36例进行观察， 治疗3 个月后统计分析显效13 例，有效20 例，无效3 例，总有效率91.66%。覃海[5]在古方的基础上结合临床经验用益胃汤合玉女煎( 沙参、麦冬、石斛、黄芪、太子参等) 治疗脾胃阴虚型原发性干燥综合征，疗效显著且无明显不良反应。莫成荣等[6]根据其内燥复感外邪病机用增液汤加桃红四物汤加减治疗，疗效显著。郑清莲教授根据多年的临床经验、现代医学对该疾病的研究及古人对燥痹的总结认为燥痹的致病特点是“燥”与“痹”并行，以津伤伴痹阻为特点；治疗原则以滋阴润燥为主，并将补气活血化瘀的思想贯穿始终，同时兼顾守护胃气；选方用药上既要标本兼顾又要有的放矢。故最终独选用《温病条辨》卷一中沙参麦冬汤(沙参、桑叶、玉竹、麦冬、白扁豆、甘草)为基础，组合黄芪赤芍防风汤益气活血，兼莱菔子、丹参、干姜、鸡内金组方。沙参麦冬汤滋阴润燥，为滋补阴液之基础，《医林改错》曰黄芪赤风汤使周身之气通而不滞，血活而不凝。故治疗以此二方为基础。方中以北沙参、麦冬为君，味甘性寒，功能养阴清热、生津润燥，为甘凉益胃之上品，配伍玉竹为臣，养阴生津，以加强养阴生津之力。佐以桑叶甘寒凉润肺燥，白扁豆化湿和中，以生甘草清热解毒调和诸药为使，全方沙参、麦冬养胃阴，扁豆甘养脾阴，甘草酸甘化阴，使津液自生,共奏养阴润燥之效。同时辅以黄芪、赤芍、丹参益气活血，莱菔子、鸡内金顾护胃气，干姜性温，入中土脾胃不致药物太过寒凉伤胃，防风祛风，胜湿，止痉，祛经络及筋骨中的风湿治疗一身尽痛。现代研究[3]表明北沙参的乙醇提取物有消炎止痛、抑制免疫功效，麦冬提高白细胞功效，玉竹能提高巨噬细胞的吞噬功效，防风有解热镇痛功效，黄芪有调节免疫功能，干姜有促进唾液分泌的功效，丹参能改善微循环，扩管，解热镇痛。

典型案例患者候某，女，56岁，以“口干8年加重1周”之主诉就诊，患者8年前无明显原因出现口干、乏力、面色萎黄、脱发，就诊于多家医院，均按贫血给予抗贫血治疗，效不佳。7年前患者口干明显，讲话多需喝水，进食固体食物可，轻度眼干，就诊于我院，查ANA阳性，抗SS-A+++，抗SS-B+++，抗Ro-52+++，血沉108mm/h,唇腺病理检查示符合干燥综合征改变，诊断干燥综合征，给予口服强的松片(30mg 1/日)、白芍总苷胶囊、环戊硫酮、羟氯喹及静滴环磷酰胺联合治疗近1月，患者症状减轻，后患者坚持规律服用强的松、免疫抑制剂、对症治疗7年，但患者口干减轻不明显。现症见：口咽干燥、饥不欲食、食入不化、心烦、小便黄，大便干燥，舌红少津，少苔，脉细数。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹，证属阴虚内燥证，治以养阴益胃，生津润燥。给予沙参麦冬汤加减，处方如下：北沙参、麦冬、白扁豆各15g，玉竹9g,桑叶、甘草各6g，黄芪30g，赤芍、防风各12g。7 剂，水煎服，1d 1剂，早晚分服。二诊患者自述感口中有湿气，但仍感口干，纳食一般，夜眠可，大便时稀时干，小便调。舌红少苔，脉细数。治疗仍以益气养阴润燥为主，佐以健脾祛湿。黄芪30g，麦芽、白术各10，薏苡仁15g。10 剂。三诊，患者自述口干进一步减轻，食纳可，二便调。舌红，少苔，脉沉细。效不更方，继用上方。

按：患者既往长期规律服用糖皮质激素及免疫调节剂治疗，炎性指标及相关检查均未见异常，病情已经达到临床缓解，但是患者口干无减轻。面对病因病机复杂的免疫疾病，中医治疗可以通过辨证和辨病的相结合，调整人体的免疫功能，改善症状。血瘀互结为燥邪，日久灼伤津血而成瘀,瘀血阻滞气机,津液不能随气升发,燥象愈炽,如此循环,故成燥痹。此时治燥,若不活血则津不得升,若不祛瘀则阴不得复。该患者就诊时辨证主要以肺胃津伤，燥热稽留为主，故选沙参麦冬汤为主，同时久病络瘀，气失所养，加用黄芪赤芍防风汤益气活血。中医治病讲究人是一个整体，辨证论证需要结合患者本身的病证及体质，不能单纯“头痛医头、脚痛医脚”，故选取药物需注意：①方中应去除天花粉，现代研究天花粉主要含蛋白质，有较强的免疫原性，能激活抗体和引起过敏，容易使免疫病发作，而且不含黏多糖成分，没有生津效果。②活血药宜用甘寒或苦微寒、辛苦温之丹参、赤芍。避免用当归、红花、川芎，用量宜小，以免阴液未复而在损伤。③燥痹之病，既有阴伤液亏，又有痹阻不通之因，故单纯地采取燥者濡之之治，收效不理想。需方中加服祛风通络止痛之药，但风药宜用辛甘平，用风药中之润剂，既无伤阴之弊，又符合辛以润之原则。④患者长期服用激素，常常舌苔增厚而少津。如果认为湿滞给予燥湿药治疗会加重病人的口舌干燥。这种病人舌苔增厚而少津必须用养阴生津之品。⑤治疗的过程中需要时时顾护胃气，中土一败，百药难施。

参考文献

[1]张奉春. 风湿病学高级教程[M]. 北京 : 人民军医出版社 ,2014.

[2]娄玉钤. 中医风湿病学[M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,2010:80-88.

[3]潘文萍． 燥毒清治疗干燥综合征的临床研究[D]．济南:山东中医药大学硕士学位论文， 2003．

[4]张静． 益气养阴润燥法治疗干燥综合征36 例[J]. 新中医，2002，34(3) : 53-54.

[5]覃海． 益胃汤合玉女煎加减治疗脾胃阴虚型原发性干燥综合征25例[J]． 广西中医学院学报，2010，13(2) : 13 - 15．

[6]刘丽萍，莫成荣． 莫成荣教授治疗干燥综合征经验精粹[J]．中医药学刊． 2006，24(8) : 1427-1428．

(收稿2015-11-11；修回2015-12-08)

【中图分类号】R777.34

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.045

△西安交通大学第二附属医院妇产科(西安 710004)