急性胃肠道黏膜病变引起消化道大出血死亡的法医学鉴定

季炳均 江 波 张盛壮



急性胃肠道黏膜病变引起消化道大出血死亡的法医学鉴定

季炳均1江 波2张盛壮1

1. 南平市公安局刑侦支队 2. 南平市松溪县公安局刑侦大队

在死亡原因的鉴定中，刑侦人员经常会遇到伤者在严重外伤后（如颅脑损伤、骨折等）入院治疗期间或是手术后发生消化道大出血死亡的案例。根据临床表现及尸体检验的情况，确定消化道大出血死亡比较容易，但消化道出血的原因有时却难以判断。由于此类案件中死者有入院治疗的过程，消化道大出血的原因除了自身疾病、医疗过错行为所引发之外，外伤及手术等因素的应激下引发急性胃肠道黏膜病变是导致消化道大出血的重要原因，这已经成为临床医学和法医学同行的共识。

胃肠道黏膜病变 应激性 大出血

急性胃肠道黏膜病变是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃肠道黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化。在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等[1-2]。急性胃肠道黏膜病变并不是一种独立的疾病，而是以胃肠粘膜损害为主要病理生理学特征的临床综合征，是消化道大出血死亡的主要原因之一[3]。

1 应激源和高危因素

多种疾病可引起机体应激反应，导致急性胃肠道黏膜病变的发生，其中最常见的应激源包括：严重烧伤；严重创伤特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂大手术术后；全身严重感染；休克；心、肺、脑复苏术后；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等[4]。

2 临床表现

临床特征：（1）原发病的程度越重，急性胃肠道黏膜病变的发生率也越高，病情越凶险，病死率越高。（2）由于溃汤不侵及肌层，因而在临床上也很少引起疼痛。患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、返酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的症状。（3）急性胃肠道黏膜病变发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。（4）急性胃肠道黏膜病变的发生大多集中在原发疾病发生的3～5d内，少数可发生在2周左右[5]。

内镜特征：（1）病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层[6]。

3 法医学鉴定

因大出血死亡，死者全身皮肤苍白呈贫血貌，脾脏皱缩,胃内有大量咖啡色血液，十二指肠及空肠内充满血液和凝血块。对于新鲜尸体，往往会在胃及十二指肠发现多发性、散在分布的黏膜糜烂、溃疡甚至穿孔。法医病理学检查可见，粘膜缺损表现为多发性糜烂（仅仅到达粘膜肌层的表浅损害），或者表现为单个或多发性的溃疡（深达粘膜肌层之下的损害）。溃疡的直径可达20mm。对于存活者，应激性溃疡可在数天之内愈合，而且不留疤痕。对于新鲜尸体，胃肠道出血的粘膜层可见多量红细胞,浅表粘膜多发性糜烂、缺损、出血和水肿，多器官贫血。对于仅限于胃肠道黏膜多发性糜烂的死者，如果解剖时间距离死亡时间较长，由于胃肠道的自溶，导致胃肠道黏膜缺失，在这种情况下，难以找到病变黏膜的具体位置[7]。

引起上消化道出血死亡的原因很多,在法医学鉴定中，鉴定人如果出具“急性胃肠道黏膜病变引起胃肠道大出血死亡”的鉴定意见时，有以下几点需要引起鉴定人注意:

（1）肝脏、胰腺、胃、十二指肠、胆道、小肠、结肠有无肿瘤组织，排除因消化道肿瘤破裂大出血；胃及十二指肠球部黏膜肌层是否完整，有无病变超过黏膜肌层的溃疡灶,排除胃及十二指肠消化性溃疡大出血；食管黏膜下静脉、胃底静脉有无曲张、破裂，排除因门脉高压所致的食管黏膜下静脉、胃底静脉破裂大出血。

（2）有无长期应用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素,住院期间有无摄入大量乙醇，排除药物致胃肠道急性黏膜病变引发胃肠道出血；术前血常规检查凝血功能是否正常，排除因自身血液系统异常导致的消化道大出血；术前检查肾脏功能是否正常，排除因尿毒症晚期因胃肠道分泌大量尿素腐蚀胃肠道黏膜引起大出血；输血过程中及输血结束后有无不良反应，排除因输血发生DIC引起消化道大出血；有无腹痛、呕吐、腹泻、便血和发热等全身中毒症状，排除因急性出血坏死性肠炎导致的出血。

（3）死者生前具有产生胃肠道黏膜急性病变的相关病史及相关危险因素（如外伤、手术等应激源），在原发病后2周内突然发生消化道出血，即可拟诊胃肠道黏膜病变导致消化道出血；如果临床上内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，或是在尸检后胃肠道的组织病理学检验发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊为胃肠道黏膜病变导致消化道出血；如果死者生前未进行内镜检查，尸检后胃肠道胃黏膜自溶，在排除以上原因引起的消化道大出血情况下，可以鉴定为胃肠道黏膜病变导致消化道出血。

4 结论

在法医学实践中，遇到外伤及术后发生消化道大出血死亡的案件中，要重点考虑是否存在胃肠道黏膜病变导致消化道出血死亡的可能性；死后要及时进行尸检，防止死后胃肠道黏膜自溶导致出血的位置难以明确，从而对出血的原因判断出血困难。

[1]《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议》编审委员会．普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议[J]．中国实用外科杂志，2009,29（11）:881-882.

[2] 郑吉祥，彭德恕．急性胃粘膜病变的诊治[J]．中国实用外科杂志，1994,14（7）:420-422.

[3] Bardou M，Quenot J P，Barkun A．Stress—related mueosal diseasein the critically ill patient[J]．Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2015,12（2）：98-107.

[4] 中华医学杂志编辑委员会．应激性溃疡防治建议[J]．中华医学杂志，2002,82（14）：1000-1001.

[5] 陈健芳，杨丹晓，吴小珑．急性胃黏膜病变148例临床分析[J]．中国实用内科杂志，2004,24（10）:614-615.

[6] 张书红，徐晓华，刘风霖，等．儿童急性胃黏膜病变60例临床分析[J]．天津医药，2005,33（11）:738-739.

[7] 潘光军，时守进.应激性溃疡出血死亡1例[J].法医学杂志，2013,19(3) :186.