MRI对骨折新鲜程度判断的法医学辩证分析

吴振山 叶国元 马晓锋



MRI对骨折新鲜程度判断的法医学辩证分析

吴振山1叶国元2马晓锋3

1. 郑州铁路公安局刑事技术处 2. 安溪县公安局刑侦大队 3. 泉州市公安局刑侦支队

该文结合案例，论述了MRI对骨折新鲜程度判断的法医学辩证分析。

MRI 骨折新鲜程度判断 法医学 辨证分析

MRI不仅可显示形态学结构，还可显示组织结构的生物化学信息，将影像学带进分子水平，法医学上利用其T2加权相上骨挫伤或骨折周软组织水肿的长T2 信号影，可以辅助判断骨折的新鲜程度。由于拍片医院的检查仪器、拍摄重点、拍摄方法不同，加之法医与患者、影像室医师间的沟通不足，鉴定法医过分依赖于医院的影像学报告，容易出现大量的漏判、误判现象。现结合案例谈谈MRI对骨折新鲜程度判断的法医学辩证分析。

1 案例资料

1.1 案例一

某男，胸部外伤后自感胸疼，伤后第二天拍CR片未见骨折，约十余日后仍感胸疼，肋骨CT拍片骨折两根，近20日时法医鉴定，对方提出骨折可能系陈旧性骨折，法医嘱家属拍MRI以证实骨折新鲜度，去当地一医院后被告知胸部肋骨骨折无MRI拍摄意义。

1.2 案例二

某男，左腰背部外伤疼痛入院，入院后伤者多次查CT示腰1左侧横突骨折，伤后一月零五天拍MRI片报告示：椎骨左侧横突粉碎型骨折改变，骨折断端边缘呈长T2 信号影改变。医院影像学意见：腰1椎骨左侧横突（陈旧性）骨折。由于对骨折新鲜程度认识不同，鉴定结论争论不息。

1.3 案例三

某男，左面部外伤后医院就诊，伤后10日医院CT拍片后示右侧颧骨骨折，伤后20日上级医院查CT报告右侧颧弓中部骨痂形成，颧弓后部见一骨质不连续，均诊断为骨折，拍MRI阅片见左面部可见水肿及部分骨折挫伤影，但右侧面部未见异常，对是否骨折及其形成时间产生怀疑，外伤6个月后再次于同一医院复查CT，结合受伤当时CT影像学表现，分析认为两处骨折均为骨质发育异常或骨缝结合。

2 讨论

2.1 MRI判断骨折陈旧度依据的辩证分析

MRI具有显示软骨、韧带以及关节腔积液等优势，对骨折诊断较为准确，特别是对短T1长T2特性的水肿有较大分辨率，法医学上正是利用损伤周挫伤水肿的短T1长T2特性来判断损伤发生的时间。但是应该认识到，MRI技术并不完全是显现骨骼的最好技术，恰恰相反，由于骨骼有长T1短T2 特性，其无论在T1WI或T2WI上，均显示为低信号，与骨折移位间隙的低信号影类似，图像分辨率并不高，对于骨折形态的表现力并不强，更不能直接反映出骨折形态的动态变化，陈勇华等[1]报道68例骨折患者X线扫描检查出48例（70.59%），CT扫描出骨折61例（89.71%），MRI扫描出67例（98.53%），但在肋骨骨折诊断率方面，MRI、CT并无差异，P<0.05。所以有时必须结合案情、症状体征、CT等其它影像学技术，从骨痂的形态变化来综合判断骨折的新鲜度，正如本文案例三所述，正是基于案情的左侧外伤而右侧骨折，同时MRI显示左有异常而右侧无异常而对骨折产生怀疑，结合CT的骨痂形态变化判断骨折非本次外伤所致。

另外，骨挫伤或周围软组织有长T2信号表明可能有新鲜骨折，但也有可能仅是单纯性骨挫伤或周围的软组织水肿，而无长T2信号在排除时间、仪器、方法等因素外，则有理由怀疑无新鲜骨折。

2.2 拍摄时间与骨折新鲜度的辩证分析

对于骨折新鲜程度的判断，伍忠根等[2]曾报道一组54个椎体新鲜压缩性骨折伤后3、6、9、个月随访MRI 平扫：3个月时，有8个椎体T1WI、T2WI 信号基本恢复正常，而STIR序列仍呈高信号； 6个月时，有31个椎体T1WI、T2WI 信号基本恢复正常，而STIR序列上只有12个椎体恢复正常信号；9个月时，54个椎体T1WI、T2WI、STIR序列均恢复正常信号。从以上数据可以看出，第一，MRI对判断骨折新鲜度给予了以月计的时间空间；第二，不能绝对得出外伤后几个月时MRI随访一定可以诊断骨折新鲜度的标尺。其实，虽有“伤筋动骨一百天”之说，但骨折伴随的软组织水肿及骨挫伤轻重不但与骨折轻重相关，与出现身体部位相关，其显现的MRI分辨率还与拍摄影方法、拍摄仪器分辨率、骨折部位等因素相关，不能机械地认为两个月、三个月或四个月是否能检出骨挫伤就可据之判断骨折或外伤的关系，也就是说外伤后３个月是一参考时限，超过该时限仍有参考价值。

2.3 拍摄方法、损伤部位与骨折新鲜度的辩证分析

MRI拍摄相比于X光及CT的拍摄时间较长，而在这几分钟内要保证被检体没有发生位置移动则有相当大的难度。如本文案例一所示肋骨骨折，由于胸部呼吸运动难以长时间克制，势必会造成大量伪影，加上骨骼较细（同理有颧弓后部的细部骨折），错过周围软组织的恢复期，欲从片状的短T1长T2骨挫伤来判断骨折的新鲜度，应该说从分辨力上达不到要求。所以，对于一些微小或轻微骨折，拍到骨挫伤水肿代表可能新鲜，没拍到并不能证明不是新鲜骨折，仍要结合案情、症状体征及其它影像学资料综合分析。

2.4 诊断报告与骨折新鲜度的的辩证分析

诊断报告中的是否陈旧性骨折是影像学医生从治疗角度得出的结论，与法医鉴定的骨折新鲜度并不一定完全紊合，如本文案例二，从医学角度来讲，1月以上的骨折得出陈旧性骨折的意见并不为错，但法医的错误解读就会得出骨折与外伤无因果关系的结论。作为一名合格的法医鉴定人员，不但要会看报告，更要会亲自阅片，会看影像学片中记录的参数，且对诊断结果有自己的清晰判断。

[1] 陈勇华,刘稳棠.骨折的X线、CT和MRI诊断对比研究[J].世界最新医学信息文摘, 2016,16(3):5-7.

[2] 伍忠根,刘飙,邹建军,等. MRI对陈旧与新鲜椎体骨折的鉴定诊断价值[J].实用临床医学, 2007,8(10):102-104.