吗替麦考酚酯与环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎疗效对比

姜 松， 虎春元

(四川省巴中市中心医院儿科， 四川 巴中 636001)



吗替麦考酚酯与环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎疗效对比

姜 松， 虎春元

(四川省巴中市中心医院儿科， 四川 巴中 636001)

【摘 要】目的:对比分析吗替麦考酚酯与环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎的临床疗效及不良反应。方法:将55例紫癜性肾炎患儿随机分为观察组(31例)和对照组(24例)，观察组给予吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗，对照组给予环磷酰胺联合泼尼松治疗。观察比较两组患儿治疗前后实验室检查指标、完全缓解率及不良反应。结果:两组24h尿蛋白定量、血清白蛋白在治疗后2周均显著改善(P<0.05)，且随着治疗时间的延长，24h尿蛋白逐渐减少，血清白蛋白水平逐渐升高。观察组尿红细胞计数在治疗后1个月显著降低(P<0.05)，对照组尿红细胞计数在治疗后3个月显著降低(P<0.05)。两组总胆固醇、甘油三酯在治疗后6个月显著降低(P<0.05)。观察组完全缓解率90.32%明显高于对照组的63.64%，差异显著(P<0.05)。治疗组不良反应明显低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论:吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎的疗效显著优于环磷酰胺联合泼尼松，且不良反应少，值得临床推广。

【关键词】吗替麦考酚酯； 环磷酰胺； 泼尼松； 儿童紫癜性肾炎

为探讨吗替麦考酚酯的治疗作用，本研究对我院收治的55例紫癜性肾炎患儿分别给予吗替麦考酚酯联合泼尼松与环磷酰胺联合泼尼松治疗，并对比分析两种治疗方案的临床疗效及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析我院儿科2009年12月至2012年12月收治的紫癜性肾炎患儿55例，随机分为观察组(31例)和对照组(24例)。所有患儿均经病理检查确诊，并根据国际小儿肾脏病研究组(ISKDC)分级为Ⅲb及以上，均在治疗前行肾活检。纳入标准:在过敏性紫癜病程6个月内，出现蛋白尿和(或)血尿，均符合过敏性紫癜的诊断标准[1]，即24h尿蛋白≥50mg·kg-1·d-1。排除标准:原发性肾病综合征、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾病、IgA肾病及其他继发性肾病等，肝肾功能损害。观察组，男20例，女11例，年龄5~10岁，平均(8.0±2.2)岁；对照组，男17例，女7例，年龄5.5~11岁，平均(8.5±2.9)岁。两组患儿病程均为1~6个月。两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较差异显著(P>0.05)。

1.2 方法:观察组给予吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗。吗替麦考酚酯(国药集团川抗制药有限公司)剂量为15~20mg·kg-1·d-1，最大剂量为1g/ d，分为2~ 3次口服，3个月后逐渐减量至0.25~0.50mg·kg-1· d-1，疗程6个月。泼尼松(亚宝药业四川制药有限公司)剂量为1mg·kg-1·d -1，口服8周，尿蛋白转阴后逐渐减量到停药。对照组给予环磷酰胺联合泼尼松治疗。环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司)剂量为8 ~12mg·kg-1·d-1，静脉滴注，连续应用2d、间隔2周为一疗程，共6个疗程，环磷酰胺累积量<150mg/ kg。泼尼松(亚宝药业四川制药有限公司)剂量为1.5~2. 0mg·kg-1·d-1，口服4周后渐减量到停药。

1.3 观察指标:观察比较两组患儿治疗前、治疗后2周、治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后12个月的24h尿蛋白定量、血清白蛋白、尿红细胞计数、总胆固醇和甘油三酯，统计两组患儿完全缓解率及治疗过程中出现的不良反应。

1.4 统计学处理:使用SPSS20.0统计软件对所有资料进行分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

表1 两组患儿治疗前后实验室检查指标比较(±s)

表1 两组患儿治疗前后实验室检查指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，#P<0.05；与同组治疗前比较，*P<0.01

组别　　时间　24h尿蛋白(g)血清白蛋白(g/ L)尿红细胞计数(×104/ mL)总胆固醇(mmoL/ L)甘油三酯(mmoL/ L)观察组　　治疗前　5.2±1.8　22±9.3　115.6±12.6　6.8±1.2　2.5±0.8治疗后2周　2.5±1.1#　30±5.5#　98.2±8.9　6.5±0.9　2.3±0.6治疗后1个月　1.9±0.7*　35±4.8#　75.9±7.5#　6.3±1.1　2.0±0.7治疗后3个月　1.5±0.9*　39±6.4*　65.6±7.2#　5.5±0.7　1.8±0.5治疗后6个月　1.2±0.8*　40±6.8*　25.4±4.5*　4.8±0.9#　1.5±0.5#治疗后12个月　0.8±0.6*　42±7.5*　13.8±2.3*　4.7±1.4#　1.3±0.4#对照组　　治疗前　4.9±2.1　25±6.5　108.7士17.6　6.5±1.5　2.4±0.9治疗后2周　3.3±1.5#　31±4.6#　105.2士10.5　6.4±1.3　2.4±0.7治疗后1个月　2.4±1.4#　34±6.8#　90.1士7.5　6.3±1.6　2.3±0.8治疗后3个月　1.8±1.1*　35±5.2#　64.2士7.8#　6.0±1.7　2.0±0.6治疗后6个月　1.5±1.0*　38±5.4*　 33.2士4.7*　5.1±0.9#　1.6±0.6#治疗后12个月　1.1±0.9*　42±6.7*　 13.5士1.5*　5.0±1.3#　1.4±0.5#

2.1 两组患儿治疗前后实验室检查指标比较:两组24h尿蛋白定量、血清白蛋白在治疗后2周、治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后12个月与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着治疗时间的延长，24h尿蛋白逐渐减少，血清白蛋白水平逐渐升高。观察组尿红细胞计数在治疗后2周较治疗前有所减少，但差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后1个月、治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后12个月与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组尿红细胞计数在治疗后2周、治疗后1个月与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后12个月与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组总胆固醇、甘油三酯在治疗后2周、治疗后1个月、治疗后3个月较治疗前有所减少，但差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后6个月、治疗后12个月与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组24h尿蛋白定量、血清白蛋白、尿红细胞计数、总胆固醇及甘油三酯在治疗后不同时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患儿临床疗效比较:观察组完全缓解率90. 32%，对照组完全缓解率63.64%，两组患儿完全缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿临床疗效比较n(%)

2.3 两组患儿不良反应比较:两组患儿均有不同程度的不良反应，经对症治疗后均好转。治疗组白细胞下降、胃肠道反应的例数明显少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿不良反应比较n(%)

3 讨 论

过敏性紫癜是一种由多病因作用于有遗传背景的个体，由IgA介导，累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏多个系统的儿童时期最常见的全身性血管炎症，以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节肿痛以及肾脏受累(蛋白尿和/或血尿)等为主要临床表现[2]。紫癜性肾炎是过敏性紫癜的最严重的一种并发症，也是儿科最常见的继发性肾小球疾病。过敏性紫癜中肾脏受累的发病率报道差异很大，文献报道为20% ~100%[3]。Ren P等[4]对250名成年紫癜性肾炎患者进行14.8年随访后发现，紫癜性肾炎的预后与早期肾功能损伤程度、尿蛋白水平、肾间质纤维化及肾小球硬化的病理学分级相关。

目前，对肾病综合征型紫癜性肾炎尚缺乏规范治疗方案。Han SS等[5]对10项儿童紫癜性肾炎的随机对照试验进行Meta分析，提示仅短程激素治疗能改善肾脏预后。既往多采用免疫抑制剂如环磷酰胺联合小剂量激素治疗方案，取得一定疗效，但在其治疗过程中患者的不良反应较多，如胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎等，严重者甚至继发恶性肿瘤。Pillebout E等[6]报道在成人紫癜性肾炎治疗中，在激素治疗同时加用环磷酰胺与单用激素治疗比较，并未显示出优越性。

吗替麦考酚酯是一种新型免疫抑制剂，其最初用于临床的目的主要是对于器官移植排异反应的预防，临床应用发现其在治疗Ig A肾病方面具有一定效果。吗替麦考酚酯有效成分在抵达肠壁和肝细胞内会脱脂生成麦考酚酸(MPA)，而MPA对次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶有非竞争性、可逆性地抑制作用，进而抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，抑制DNA合成，最终对T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖有较好的选择性抑制作用。同时，吗替麦考酚酯对细胞表面黏附分子合成有较好抑制作用，因而其还具有抗炎作用，通过对纤维母细胞、血管平滑肌细胞以及内皮细胞增生的有效抑制，减轻肾实质损害。王康等[7]研究表明，与环磷酰胺结合小剂量激素治疗比较，吗替麦考酚酯结合小剂量激素治疗紫癜性肾炎更有效。本研究结果显示，泼尼松加吗替麦考酚酯能有效减少24h尿蛋白定量，升高血清白蛋白，减少尿红细胞计数水平，降低胆固醇及甘油三酯，从而达到治疗肾病综合征型紫癜性肾炎的目的。泼尼松加吗替麦考酚酯在减少尿红细胞方面，1个月后即取得明显疗效，而泼尼松加环磷酰胺在3个月后才取得明显疗效。在治疗效果方面，泼尼松加吗替麦考酚酯在观察期内完全缓解率达90.32%，而泼尼松加环磷酰胺在观察期内完全缓解率为63.64%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，故前者临床疗效优于后者。在不良反应方面，两种方案均出现白细胞下降、肝功能异常、胃肠道反应及皮疹，而观察组出现白细胞下降及胃肠道反应的例数明显少于对照组，且后者还出现血红细胞下降，故前者不良反应更少，用药相对安全。

【参考文献】

[1] 孙智才，杨华彬.免疫抑制剂治疗儿童紫癜性肾炎的进展[J].实用药物与临床，2014，17(3):350~353.

[2] 曹桂红.过敏性紫癜性肾炎发病因素相关性研究及护理对策[J].中华全科医学，2015，13(1):126~128.

[3] 耿海云，曹力，陈朝英，等.环磷酰胺与吗替麦考酚酯治疗儿童频复发肾病综合征的疗效比较[J].中华全科医师杂志，2014，13(8):682~684.

[4] Ren P，Han F，Chen L，et al. The combination of mycophenolate mofetil with corticosteroids induces remission of Henoch-Sch nlein purpura nephritis[J].Am Nephrol，2012，36 (3): 271~277.

[5] Han SS，Sun HK，Lee JP，Ha JW，et al. Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Sch nlein nephritis: single -center experience and systematic review[J]. Transplantation，2010，89(6): 721~726.

[6] Pillebout E，Alberti C，Guillevin L，et al. Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe henoch schnlein purpura[J].Kidney Int，2010，78(5): 495~502.

[7] 王康，李少莉，胡永翠，等.吗替麦考酚酯治疗儿童难治性紫癜性肾炎[J].临床荟萃，2012，27(9):795~797.

实验研究

Comparison Efficacy of Mycophenolate Mofetil and Cytoxan Combined with Prednisone in the Treatment of Children with Henoch Schonlein Purpura Nephritis

JIANG Song， HU Chunyuan
(The Central Hospital of Bazhong，Sichuan Bazhong 636001，China)

Abstract:Objective: To compare and analyze the clinical efficacy and adverse reactions of mycophenolate mofetil and cytoxan combined with prednisone in the treatment of children with Henoch Schonlein purpura nephritis. Method: 55 cases with Henoch Schonlein purpura nephritis according to different treatment regimens were divided into observation group with 31 cases and control group with 24 cases.Observation group was given mycophenolate mofetil combined with prednisone in the treatment，and the control group was treated with cytoxan and prednisone. The laboratory test index，complete remission rate and adverse reaction of two groups were observed and compared before and after treatment. Result: Two groups of patients with 24 h urine protein，serum albumin in 2 weeks after treatment were significantly improved (P<0.05)，and with the extension of treatment time，24 h urinary protein decreased gradually，and serum albumin level gradually increased. The number of red blood cells in the observation group was significantly decreased (P<0.05)，after 1 months of treatment；and the control group was significantly decreased (P<0.05)，after 3 months of treatment. The total cholesterol and triglyceride in the two groups were significantly decreased (P<0.05)，after 6 months of treatment. The complete remission rate (90.32%) of the observation group was significantly higher than that in the control group (63.64%)，the difference was significant (P<0.05). The adverse reactions in the treatment group were significantly lower than those in the control group，but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Mycophenolate mofetil combined with prednisone in the treatment of Henoch Schonlein purpura nephritis curative effect was better than that of cytoxan and prednisone，and adverse reactions lessbook=465,ebook=117worthy of clinical promotion.

【Key words】Mycophenolate mofetil； Cytoxan； Prednisone； Purpura nephritis

基金项目:四川省卫生厅科研课题项目，(编号:130274)

【文章编号】1006-6233(2016)03-0464-04

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.040