钛质人工听骨在一期鼓室成形术中的应用

赵丹童步升邱建新刘业海段茂利,2.安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥230032）2.瑞典皇家卡罗林斯卡医院耳鼻咽喉头颈外科临床科学干预及技术系（斯德哥尔摩776）



钛质人工听骨在一期鼓室成形术中的应用

赵丹1童步升1邱建新1刘业海1段茂利1,2
1.安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥230032）
2.瑞典皇家卡罗林斯卡医院耳鼻咽喉头颈外科临床科学干预及技术系（斯德哥尔摩17176）

【摘要】目的研究钛质人工听骨植入在一期鼓室成形术中的疗效。方法对31例用钛质人工听骨行一期鼓室成形术的患者，随访3-6个月。通过计算术前术后纯音测听得出气骨导阈值的平均值，比较手术后气导的恢复情况和手术前后的气骨导差。结果31例患者术后鼓膜愈合良好，未见人工听骨排异反应，及听骨脱出,有1例在术后2个月时发生感染。31耳术前气导听力30.00~88.75dB，平均为（59.27±15.67）dB，术后气导平均听力为（43.10±14.64）dB，与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前骨导听力为10.00~43.75dB，平均为（23.06±9.18）dB，术后骨导平均听力为（22.82±7.49）dB，与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前气骨导差（ABG）为11.25～62.5dB，平均为（36.21± 11.88）dB，术后ABG平均为（19.40±12.92）dB，二者比较，差异有统计学意义（p＜0.05）。术后ABG≤20dB且ABG较术前缩小15dB为听力提高有效，共有13耳，有效率为41.94%（13/31）。结论钛质人工听骨植入在一期鼓室成形术中可以取得满意的听力效果，术后并发症少，排除率低，在有听骨链破坏行I期鼓室成形术中值得推广应用。

【关键词】钛质人工听骨；听骨链重建；气骨导差（ABG）；鼓室成形术

Fund Project:the key project of natural foundation of Anhui Provincial Education Department，2014KJ120.Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

慢性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性炎症，常与慢性乳突炎合并存在，是耳科常见的疾病。主要的临床特点为患耳反复流脓，鼓膜穿孔及听力下降，严重时可引起颅内、外并发症，并危及生命。慢性中耳炎最常见的手术方法为乳突改良根治和鼓室成形术，手术的主要目的是彻底清除病灶，其次是提高听力。听骨链的完整性是提高听力的重要前提，人工听骨植入在一期或二期鼓室成形术中的应用可明显改善慢性中耳炎患者的听力,目前听骨链重建手术已得到广泛应用。钛质人工听骨因具有相容性和组织亲合性佳、且其质量轻、坚韧、声传导性能好而广泛应用于听骨链重建手术中，是一种有推广前景的听骨修复材料[1]。本文对31例钛质人工听骨植入行一期鼓室成形术的疗效进行评价，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

对2013年1月-2015年3月在我科接受一期鼓室成形术并自愿接受人工听骨赝复物——德国Spiggle钛质人工听小骨或Kurz钛质人工听骨植入进行听骨链重建的31例患者进行为期3～6个月的随访，其中男性患者12例，女性19例，年龄在12～63岁之间，病程2个月～50年不等。2014年6月份之前的患者采用Kurz钛质人工听骨,6月份以后的患者使用Spiggle钛质人工听小骨，两种人工听骨在选择上无明显差别。左耳鼓室成形术18例，右耳鼓室成形术13例。病变类型：单纯化脓性慢性中耳炎13例，中耳胆脂瘤病11例，中耳炎3例，胆固醇性肉芽肿2例，颞骨骨折致听骨链移位1例，先天性外耳道闭锁1例。

1.2手术方法

31例均采用全麻手术，取耳后C形切口。24例（耳）行乳突改良根治+鼓室成形术，7例（耳）行鼓室成形术。用电钻行乳突轮廓化，依次开放鼓窦、上鼓室，磨低骨性外耳道后壁及面神经嵴，探查并清理鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，探查听小骨的活动度，去除病变的听小骨，清除病变组织。患者的镫骨板上结构完好且镫骨活动度正常，采用部分听骨赝复物（PORP，共28例）行听骨链重建，镫骨板上结构完全破坏而镫骨底板完好的患者则使用全听骨赝复物（TORP,共3例）。常规取耳甲腔软骨作上鼓室外侧壁重建，行耳甲腔成型，用自体颞肌筋膜作鼓膜修补，在听骨赝复物与鼓膜之间放入小片薄软骨片，小粒明胶海绵填入鼓室内避免鼓膜内陷，并可维持人工听骨的稳定性，再用自体骨粉和肌瓣填塞乳突腔。外耳道内填塞金霉素软膏纱条或碘仿纱条（14d左右抽出），术后常规抗感染治疗。

1.3术后随访

术后1周拆线,2周抽出耳内填塞物,此后6个月内1个月随访1次,6个月后根据患者情况行不定期随访。随访内容包括耳镜检查术腔情况、鼓膜情况、人工听骨有无脱出、行纯音听力检查等，以最后一次检查为结果。

1.4统计学方法

术前、术后听力学检查结果采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计算术前及术后言语频率250 kHz、500kHz、1000Hz、2000Hz的纯音测听数值，气导、骨导及气骨导差平均值用均数±标准差表示，使用t检验比较手术前后气导、骨导和气骨导差，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5疗效的评判标准

目前对听骨链重建术后不同频率的听力重建效果缺乏统一的标准，多数学者以术后气骨导差在20 dB之内为成功标准，也有部分学者以术后气骨导差在20 dB之内且术后气骨导差较术前缩小15dB为成功标准[2,3,4]。本文中采用术后气骨导差在20 dB之内且术后气骨导差较术前缩小15dB为成功的标准。

2　结果

2.1术后鼓膜愈合情况

31例（耳）鼓膜修补后1月复查均愈合良好,无感染，均无听骨脱出。1例术后2个月术耳出现感染流脓，鼓膜完整，予以滴耳和抗感染治疗后干耳，听力有明显改善。随访3～6个月均未发生鼓膜内陷情况。

2.2术后听力改善情况

术后行纯音测听检查，结果取言语频率在0.25 kHz、0.5kHz、1kHz和2kHz的平均值。31耳术前气导听力为30.00~88.75dB，平均为（59.27±15.67）dB；术后气导平均听力为（43.10±14.64）dB，与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前骨导听力为10.00~43.75dB，平均为（23.06±9.18）dB；术后骨导平均听力为（22.82±7.49）dB，与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前气骨导差（ABG）为11.25～62.5dB，平均为（36.21±11.88）dB，术后ABG平均为（19.40±12.92）dB，二者相比，差异有统计学意义（P＜0.05）（见图1和表1）。术后ABG≤20dB者且ABG较术前缩小15dB为听力提高有效，共13耳，有效率为41.94%（13/31），其中植入Kurz人工听骨的共有15例，有效率耳5例，为33.3%，Spiggle共16耳，有效耳8例，为50%（见表2）。

图1　31耳手术前后四个言语频率的气骨导平均值Figure 1 The average value of the air and bone conduction of 4 speech frequencies in the 31 ears before and after the operation

表1　钛质人工听骨植入术前、术后听力情况Table 1 Hearing of the titanium prosthesis implantation before and after operation

表2　术后ABG结果情况（耳数，单位：dB）Table 2 ABG outcome after surgery (ear number,unit:dB)

2.3术后并发症观察

术后随访6个月无一例人工听骨排出，无胆脂瘤复发，鼓膜再穿孔等，有一例患者在术后2个月时出现术耳感染流脓，鼓膜未见再次穿孔，予以氯霉素眼药水和地塞米松冲洗(一天三次)，于3个月后干耳。本文中并发症发生率3.2%（1/31）。

3　讨论

3.1听骨链重建材料的选择

随着对中耳病变和传音机制的深入认识以及耳显微外科的发展，耳鼻喉科医生在根除中耳病灶的时候开始考虑提高患者的听力，行听骨链重建。目前可用于听骨链重建的材料有很多，例如自体材料、同种异体材料、塑料材料、陶瓷材料和钛质材料等[5]。自体材料有砧骨，锤骨头，乳突皮质骨和软骨等，其优点是无排异，费用低，可部分提高听力，缺点是自体听骨表面易残留炎性病灶，且不易固定，容易移位。同种异体材料有牙齿，鼻中隔软骨和肋软骨等,但由于其来源有限，保存较困难，且有传染AIDS，肝炎等疾病的可能，所以目前使用较少。生物陶瓷和塑料材料，比钛人工听骨廉价，但陶瓷术中不易加工，手术医生不能根据需要塑形，塑料材料排出率高，可达17%[6]。钛质材料因为其具备生物相容性和组织亲合性好、重量轻、可塑性强、有一定的韧性、声传导功能好、连接牢靠不易脱位，操作简单、方便等特点，而逐步得到广泛应用[7]。手术者可以根据术中听骨链的情况，选择部分或全部人工听骨，并对其进行加工，使中耳结构连接更合理，可尽量恢复移植膜正常解剖结构和功能。本组病例中，均采用钛质人工听骨行听骨链重建，术后效果较满意。

3.2术后并发症的分析

人工听骨植入后的主要并发症为听骨脱出，其次有听骨排异反应，鼓膜再次穿孔，感染流脓，胆脂瘤复发等。有文献报道，钛人工听骨的排出率较低，小于5%，为了进一步减少钛人工听骨的排出，钛质人工听骨的植入需要在植入体的表面加上一层软骨，或用乳突表面的骨膜片以防止和减少人工听骨的排除[6]。本组病例，术中均在人工听骨表面和鼓膜之间垫了耳甲腔软骨片，随访6个月无一例人工听骨排出，有一例患者在术后2个月时出现耳部感染流脓，鼓膜未见再次穿孔，予以氯霉素眼药水和地塞米松冲洗(一天三次)后干耳。根据本研究结果，有如下体会：（1）钛质人工听骨是一种良好的人工听骨材料，其具有良好的生物组织相融性和亲和性；无毒且短期稳定性好；重量轻，接近人体自身听小骨[8]，有利于声音传导；具有良好的可塑性，根据术中需要可以设计成不同的形状。本组采用钛质听骨行听骨链重建，取得较满意的结果。（2）鼓室成形术成功的前提是咽鼓管功能正常[9]，本文中所有的患者咽鼓管功能均正常。（3）本组病例全部使用钛质人工听骨(Spiggle和Kurz)，除了3例全人工听骨，其余术中均采取镫骨加高术式，这样可以预防鼓膜内陷，在人工听骨和鼓膜之间放入合适形状的耳甲腔软骨小片，可以避免人工听骨的脱出，部分人工听骨与镫骨牢固嵌接，不易移位，故术后成功率高，听力提高幅度大。本组未发生排斥反应和听骨脱出，及严重的颅内外并发症。

3.3鼓室成形术分期的选择

鼓室成形术可为分一期和二期，一期鼓室成形术的优点是患者只需要接受一次手术，减少了患者的痛苦和费用；缺点是听力提高的幅度较二期手术低。二期鼓室成形术的优点为，听力提高明显，且行第二次手术时可以清除鼓室腔内残余的病变；缺点是患者需要接受两次手术，增加患者的痛苦和费用。在我国，愿意接受二期鼓室成形术的患者很少,所以大多数患者均行一期鼓室成形术。但是当镫骨头破坏使用TORP行听骨链重建时，理想的方式为二期鼓室成形术，因为同期进行时鼓膜没有张力，植入的听骨固定不牢靠，容易发生移位[3]。二次手术时，由于鼓膜已经愈合，有张力，所以TORP容易固定，不易移位。本文中的所有患者，均行I期鼓室成形术。

3.4疗效分析

听骨链重建术术后听力提高的影响因素有很多，例如乳突腔和鼓室内病灶的清除范围、咽鼓管的功能，手术方式，人工听骨的材料类型，手术分期以及手术医师的技巧等。陈阳等[5]通过研究60例不同听骨链重建材料行Ⅲa型鼓室成形术的术后听力提高情况，得出在三种材料中（钛金属听小骨、自体听骨和多孔聚乙烯），用钛质听骨进行听骨链重建术的效果最好，有效率为83%（术后气骨导差小于20 dB为有效耳）。罗五根等[3]通过回顾性分析112例使用钛人工听骨进行一期听力重建鼓室成形术的疗效，结果为钛质听骨植入后听力提高有效率为38.39%，其中植入PORP的有效率为47.19%（术后气骨导差小于20dB为有效耳），得出钛质听骨植入对听力的提高有良好的疗效，植入PORP时，术后患者的听力改善更明显；手术方式与术后听力改善无关，植入的方式与术后听力改善有关。在本组病例使用的术后听力改善有效的标准为术后气骨导差≤20dB及ABG较术前缩小15dB，共13耳，有效率为41.94%，其中Kurz为33.3%，Spiggle为50%。31例中植入PORP的为28例，有效耳12例，有效率42.86%；TORP3例，有效耳1例，有效率33.33%，这与罗五根的研究结果很接近。本文的研究结果低于张治华[6]的研究结果，在其研究中，64例用钛质听骨行一期鼓室成形术的有效率为54.7%（术后气骨导差小于20dB为有效耳）。本研究表明钛质人工听骨对听骨链重建患者的听力的提高有较好的疗效，比较植入Kurz和植入Spiggle病例术后气骨导差，二者差异无统计学意义，表明两种钛质的人工听骨在听力改善上无明显差别。由于本文中全人工听骨的例数少（共3例），无法进行部分人工听骨植入与全人工听骨的疗效比较。

本组病例中听力提高总有效率低于张治华等的研究结果，可能原因有：（1）本文中以术后气骨导差在20dB之内且术后气骨导差较术前缩小15dB为成功标准，而张治华等研究中以术后气骨导差在20dB之内为成功标准；（2）本组病例有一例外耳道闭锁的患者，术后听力无改善，可能影响整体的有效率。

综上所述,钛具有质量轻、生物相容性好、稳定性好等优点，手术中使用简单操作方便，术后并发症少，复发率低，对听力提高疗效肯定。本文中病例数较少,随访时间较短,人工听骨植入术的远期疗效有待于进一步观察和评估。

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·临床研究·

Application of titanium ossicular prostheses in one stage tympanoplasty

ZHAO Dan1,TONG Busheng1，QIU Jianxin1,LIU Yehai1,DUAN Maoli2
1.Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University (Hefei,230032).2.Department of Audiology and Neurotology,Department of Clinical Science,Intervention and Technology,Karolinska Institute (Stockholm,17176).
Corresponding author:DUAN MaoliEmail:maoli.duan@ki.se

【Abstract】Objective To report treatment outcomes of titanium ossicular prostheses in one stage tympanoplasty.Methods Outcomes of one stage tympanoplasty using titanic ossicular replacement prostheses in 31 patients with 3 to 6 months follow-up were retrospectively reviewed.Pre- and postoperative pure tone thresholds as well as the air-bone gap were compared.Results Repaired tympanic membranes healed well at 1 month follow up in all 31 patients.No ossicular replacement prosthesis protrusion was found,although infection occurred in 1 patient after 2 months.Mean air conduction hearing threshold was 59.27±15.67 dB HL before tympanoplasty and 43.10±14.64 dB HL after (P＜0.05).The mean bone conduction hearing threshold was 23.06±9.18 dB HL before operation,and 22.82±7.49 dB HL after (P＞0.05).The mean air bone gap (ABG) was 36.21±11.88 dB before operation,and 19.40±12.92 dB at followed up (p＜0.05).The total effectiveness rate (post-operative ABG within 15 dB) was 41.94% (13/31).Conclusion Titanic ossicular replacement prostheses in tympanoplasty with one stage ossicular chain reconstruction can produce satisfactory hearing results,with relatively few complications,and is worth popularizing.

【Key words】titanic ossicular; Ossicular chain reconstruction; air-bone-gap；Tympanoplasty

收稿日期：（2015-10-09审核人：申卫东）

通讯作者：段茂利，Email:maoli.duan@ki.se

作者简介：赵丹，硕士研究生，研究方向:耳科学

基金项目:安徽省教育厅自然基金重点项目,2014KJ120

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.015

【中图分类号】R764.29

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）01-71-4