基于快速康复外科理论的多模式镇痛在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用

徐珂嘉，苏喆，钱刚，陶伟民，张光明

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)



基于快速康复外科理论的多模式镇痛在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用

徐珂嘉，苏喆，钱刚，陶伟民，张光明

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)

摘要：目的探讨基于快速康复外科(FTS)理论的多模式镇痛在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用价值。方法将58例行腹腔镜结直肠癌根治术患者随机分为两组各29例，观察组在FTS理论指导下行多模式镇痛，对照组应用传统围手术期疼痛管理模式，比较两组术后视觉模拟评分(VAS)、恢复情况及并发症。结果与对照组比较，观察组术后6、12、24 h的VAS均降低，术后首次排便时间、排气时间、下床活动时间及住院时间均缩短，并发症总发生率降低，P均<0.05。结论FTS理论下多模式镇痛可减少手术创伤与应激反应，提高腹腔镜结直肠癌根治术后疼痛控制质量，加快术后的康复进程。

关键词：结直肠癌；腹腔镜；快速康复外科；多模式镇痛

腹腔镜结直肠癌根治性术的安全性与微创意义已得到临床普遍认可[1,2]，但其所致应激反应将影响机体的自主性与免疫系统，延迟术后的恢复[3]。快速康复外科(FTS)是指通过多学科合作，应用循证医学论证的处理策略，尽可能减少手术应激、疼痛及并发症，促进术后康复[4,5]，多模式镇痛即是FTS所推荐的镇痛方式。2014年1月～2015年8月，我们将FTS理论应用于腹腔镜结直肠癌根治术患者，优化传统的镇痛处理措施，旨在探讨更有效的疼痛管理模式。

1资料与方法

1.1临床资料入组标准：①术前均经内镜定位并活检病理学检查确诊为结直肠癌；②年龄<80岁；③行腹腔镜根治性手术；④排除急诊手术、姑息性手术、中转开腹及无法建立气腹者。选择我院同期符合标准的患者58例，男34例、女24例，年龄(52.5±5.5)岁；结肠癌39例，直肠癌19例；TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各29例，两组一般临床资料具有可比性(P均>0.05)。本研究经医院伦理学委员会审核通过，均获得患者或家属知情同意。

1.2方法对照组按传统围手术期疼痛管理模式，对疼痛者行疼痛评估，予镇痛药物(盐酸哌替啶、曲马多、帕瑞昔布钠及双氯芬酸钠等)，必要时行自控式静脉镇痛泵。观察组在FTS理论下行多模式镇痛：①由临床药师、麻醉医师、外科医师及护士构成疼痛管理团队，按FTS标准化流程统一培训；制定疼痛管理方案，各成员协作进行术后疼痛管理。②术前向患者及家属介绍FTS理论的相关内容，使其正确认识术后疼痛，指导患者掌握视觉模拟评分(VAS)。③术中采用多模式镇痛。切皮前给予羟考酮及舒芬太尼超前镇痛，术中采用0.125%布比卡因联合吗啡行硬膜外麻醉，同时静脉持续泵注瑞芬太尼并吸入七氟醚。术毕尽可能排尽腹腔内的CO2，并用生理盐水冲洗腹腔。④术后当天及第1天予自控式硬膜外镇痛泵(PCEA)，布比卡因75 mg+吗啡2 mg加生理盐水至150 mL；之后改用非甾体抗炎药或阿片类止痛药，并根据疼痛程度调整剂量。控制性补液，早期恢复饮食或给予肠内营养，鼓励患者尽早下床活动。

1.3观察指标采用VAS评估两组术后6、12、24、48 h的镇痛效果,比较两组术后恢复情况(术后首次排便时间、排气时间、下床活动时间及住院时间等)，记录术后并发症。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料比较用方差分析或t检验，计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后不同时段镇痛效果比较见表1。

2.2两组术后恢复情况比较见表2。

2.3两组术后并发症比较 观察组术后切口感染2例，腹腔感染、尿路感染、肺部感染各1例，胆漏0例，并发症总发生率为17.2%；对照组分别为4、3、2、1、2例及29.6%。两组并发症总发生率比较，P<0.05。

表1　两组术后不同时段镇痛效果比较±s)

注：与对照组同时段比较，*P<0.05。

表2　两组术后恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

腹腔镜结直肠癌根治术具有微创、术后恢复快、疼痛轻等优势，但手术创伤和术后疼痛仍是无法回避的问题。以往手术患者通常在术后才开始疼痛控制，但研究发现除5-羟色胺、组织胺、缓激肽等物质释放导致疼痛外，前列腺素的产生和释放也是重要原因之一，其在手术开始时就已逐渐释放[6~8]。

FTS核心理论是通过控制围手术期的病理生理改变，联合快速通道麻醉、最佳术中与术后镇痛方式、术后早期活动等多学科策略，其中术后有效镇痛是其关键环节之一，可改善患者预后，缩短康复时间，促进肠道功能恢复[9,10]。多模式镇痛是通过将多种不同作用机制的镇痛药物和麻醉方法联合，在不同时间点和靶点阻断疼痛发生机制，减少中枢与外周敏感化，发挥最佳镇痛效果[11,12]。本研究结果显示，观察组术后各时段VAS均低于对照组，表明多模式镇痛可有效减轻和控制术后尤其是术后早期疼痛。与李志超等[13]研究结果一致。

本组资料显示，观察组术后首次排便时间、排气时间、下床活动时间及住院时间均较对照组显著缩短。说明FTS理论下多模式镇痛有利于患者术后早期下床和进食，减少液体输注，加速康复进程，可减轻患者经济负担。同时，观察组并发症总发生率较对照组明显减少，其原因可能与良好的术后疼痛控制可有效降低应激反应所致的神经内分泌紊乱，维护循环系统的稳定有关[14]。研究发现，FTS理论下多模式镇痛可减少腹腔镜结肠癌术中瑞芬太尼和七氟醚的用量，减轻术后免疫抑制及痛觉敏化。因此，FTS理论下多模式镇痛可与腹腔镜微创外科的优势相结合，通过多学科协作实现围手术期疼痛处理的无缝连接[15]，进一步提高疼痛控制质量，加快术后的康复进程。

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(收稿日期：2015-10-23)

中图分类号：R735.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)10-0038-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.015

通信作者：张光明(E-mail: gmzhangyj@aliyun.com )