支撑钢板与空心螺钉治疗后踝骨折疗效对比分析

王会会，宁仁德，周业金

(安徽医科大学第三附属医院创伤骨科，安徽 合肥　230001)



支撑钢板与空心螺钉治疗后踝骨折疗效对比分析

王会会，宁仁德，周业金

(安徽医科大学第三附属医院创伤骨科，安徽 合肥230001)

摘要：目的比较支撑钢板与空心螺钉内固定治疗后踝骨折的临床疗效。方法回顾性分析2010年7月—2014年10月该院采用支撑钢板或空心螺钉内固定治疗并获得随访71例患者的临床资料，分为钢板组(29例)与螺钉组(42例)，比较两组患者的手术时间、骨折愈合时间和术后1年Baird-Jackson评分。结果钢板组患者的手术时间[(149.240±22.124)min]和Baird-Jackson评分[(94.550±4.634)分]均大于螺钉组[(139.790±15.732)min、(91.190±7.781)分]，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间骨折愈合时间[钢板组(11.000±1.363)周、螺钉组(11.600±1.380)周]差异无统计学意义(P>0.05)。螺钉组2例后踝骨折块上移>2 mm，钢板组1例皮肤坏死、切口感染。结论支撑钢板治疗后踝骨折固定牢靠，可以早期功能锻炼，有利于踝关节功能恢复。

关键词：踝关节；后踝骨折；内固定

踝关节骨折是临床常见骨折类型之一，为最常见的关节内骨折，青壮年最易发生，约占全身骨折的3.9%[1]，其中累及后踝的占7%～44%[2]，最复杂，治疗相对困难。回顾性分析2010年7月—2014年10月我院采用支撑钢板或空心螺钉内固定治疗并获得随访的71例后踝骨折患者的临床资料，根据内固定方式(支撑钢板、空心螺钉)分为钢板组及螺钉组，比较两组临床结果，报道如下。

1材料与方法

1.1病例资料男47例，女24例；年龄19～72岁，平均(42.5±13.6)岁。致伤原因：车祸伤28例、高处坠落伤16例、扭伤18例、其他9例。所有患者均为新鲜闭合性骨折，入院前均拍摄踝关节正侧位片，入院后常规行踝关节CT平扫+三维重建检查评估骨折位置及其移位情况。根据Lauge-Hansen分型，钢板组：旋后外旋型Ⅲ度14例、旋后外旋型Ⅳ度9例和旋前外旋Ⅳ度6例，螺钉组：旋后外旋型Ⅲ度20例、旋后外旋型Ⅳ度13例和旋前外旋Ⅳ度9例。

1.2手术方法 患者入院后立即行石膏托或支具外固定，其中钢板组6例、空心螺钉组7例存在踝关节向后或向外侧半脱位，急诊予以手法复位，待踝关节软组织肿胀和(或)水疱消退后(皮纹征阳性)行手术治疗。受伤至手术时间3～9 d，平均(5.2±1.6)d。

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，取踝关节后外侧入路(内踝延伸型后踝骨折取后内侧入路)，在跟腱外缘与外踝后缘之间作一长约10 cm纵行切口，远端弧向外踝尖，近端根据外踝骨折线的高低可适当向近端延长，注意保护腓肠神经及小隐静脉，从腓骨长肌前方间隙暴露外踝骨折，应用腓骨远端解剖型接骨板固定外踝，从腓骨短肌和长屈肌之间暴露后踝骨折块及下胫腓后韧带，复位后用2枚克氏针临时固定，然后用T型支撑钢板或空心螺钉固定，若后踝骨折块较薄或粉碎则仅能用钢板固定，合并内踝骨折者另取内侧弧形切口，两枚空心螺钉固定。“C”型臂X 线机透视若发现下胫腓间隙增宽，进行Cotton试验检查下胫腓稳定性，若不稳定则在胫骨下关节面上方2～3 cm处踝关节5°背伸位从后外向前内与冠状面呈25°～30°置入1～2枚空心螺钉3层皮质固定下胫腓联合。生理盐水冲洗切口，逐层缝合，不常规放置引流。

1.3术后处理术后常规应用抗生素24～48 h，术后第1天即开始进行踝关节的主动及被动活动。有下胫腓螺钉者术后8～10周取出下胫腓螺钉，开始逐步负重功能锻炼，无下胫腓螺钉者，根据骨折愈合情况4周后开始逐步负重功能锻炼，8～10周后开始完全负重功能锻炼。

1.4随访计划及评定标准术后1、2、3、6、9、12个月，以后每隔6个月门诊随访1次，观察患者有无皮肤坏死、切口感染、骨折再移位、内固定松动等，并逐步指导患者进行踝关节功能锻炼，术后1年进行Baird-Jackson评分来评估踝关节功能。根据Baird-Jackson评分标准，优：评分在96～100之间；良：评分在91～95之间；中：评分在81～90之间；差：评分在0～80之间。

2结果

71例患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均(13.2±1.7)个月，均骨性愈合，两组患者术前资料比较(性别、年龄、受伤至手术时间)差异无统计学意义(P>0.05)

(表1)。两组患者手术时间、术后1年Baird-Jackson评分差异有统计学意义(P<0.05),骨折愈合时间及随访时间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。术后1年优良率钢板组82.8%，螺钉组80.9%(表3)。钢板组1例患者出现皮肤坏死、切口感染，二期行皮瓣转移术，螺钉组2例患者出现后踝骨折块向上移位超过2 mm(分别为3、4 mm)。

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表3　两组患者术后1年踝关节功能优良率

3讨论

后踝对于踝关节的稳定性具有重要的生物力学作用[3]，后踝骨折多由踝部旋转暴力导致，若复位不佳，胫骨远端关节面不平整，后期出现创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。后踝骨折块多位于胫骨下端后外侧，一般为下胫腓后韧带的附着点，外踝复位后大部分在下胫腓后韧带的牵拉下可以自行复位，但是仍有一部分无法闭合复位,需手术治疗。关于手术指征目前尚有争议[4-6]。笔者认为并不能仅仅依靠后踝骨折块累及关节面的多少作为手术指征，同时应该考虑骨折块的位置、外踝复位后在下胫腓联合的作用下后踝能否达到良好的复位及稳定以及是否伴有距骨半脱位等，若外踝复位后胫骨远端关节面仍存在超过1 mm的移位或伴有距骨半脱位者均应行切开复位内固定，恢复关节面平滑，以减少晚期创伤性关节炎的发生。此外，对于内踝延伸型后踝骨折，胫骨后唇后内侧的骨折块与内踝后丘的骨折块通常为同一骨块，其向后内侧移位，必须予以内固定。

对于内固定材料的选择，目前多采用钢板或空心螺钉内固定。施继飞等[7]认为选择空心螺钉还是钢板固定主要依据侧位X线片上所示的后踝骨折块的厚度(以10 mm为界)。徐盛华等[8]认为空心钉固定后踝骨折操作困难，若为粉碎性骨折极易出现螺钉松动，而钢板可以对骨折进行良好固定，促使患者早日康复。根据笔者的经验当后踝骨折块较小时一般较薄，最好选用支撑钢板固定，因若选用空心螺钉固定，在拧入螺钉过程中容易导致骨折块碎裂，而支撑钢板接触面积大，即使骨折块碎裂也能起到有效固定。若骨折块较大可以选用空心螺钉或支撑钢板固定。空心螺钉从前向后固定时需选用较长空心螺钉，螺纹不能全部通过骨折线，起不到加压作用，而遗留缝隙，故我们一般从后向前固定后踝骨折块，但是取时比较苦难。若从后向前固定困难，也可改用松质骨螺钉或拉力螺钉从前向后固定，但应避免螺钉过短或位置不佳造成固定不牢和关节面不平整。

在本研究中2例空心螺钉固定者术后后踝骨折块向近端移位超过2 mm，后踝骨折块一般为下胫腓后韧带的附着点，由于下胫腓后韧带的牵拉容易造成骨折块的移位，单枚空心螺钉固定不能很好的控制骨折块的旋转，故应至少用两枚空心螺钉固定后踝骨折块，最好能用三枚螺钉呈“品”字型加压固定，但是当骨折块较小时置入三枚螺钉可能比较困难,并且应用空心螺钉固定后强度较弱，术后常需辅助石膏或支具外固定，踝关节不能早期进行功能锻炼。支撑钢板固定后踝骨折，可减少垂直负荷，提供更牢固的稳定性、防止再移位，效果确切，临床疗效满意[9-10]，术后可以早期行踝关节的被动及主动训练，使踝关节功能最大限度地得到早期恢复。李永舵等[11]通过生物力学研究同样证实钢板固定更加牢固，能够满足早期功能锻炼的需要。但是Erdem等[12]的报道采用空心螺钉与支撑钢板治疗后踝骨折临床结果无统计学差异。应用钢板固定可以置入更多的螺钉，固定更牢靠，应该骨折愈合时间短，但本研究中钢板组与螺钉组骨折愈合时间差异无统计学意义，可能因采用钢板固定时需剥离骨折块周围较多的软组织，破坏了周围的血供，不利于骨折愈合，并且容易导致皮瓣坏死。本研究中1例应用钢板固定者，出现皮肤坏死、切口感染，二期行转移皮瓣覆盖。

总之，移位的后踝骨折必须解剖复位、坚强内固定，对于选择支撑钢板还是空心螺钉固定，应依据骨折形态、骨折块的大小、粉碎程度，同时应考虑患者骨质疏松情况。术前踝关节CT检查了解骨折线走形、位置及其粉碎情况对于手术方案的制定非常重要[13]。应用支撑钢板固定牢靠，可以早期功能锻炼，有利于踝关节功能恢复，但应避免过多剥离周围软组织、破坏周围血供，影响骨折愈合或引起皮肤坏死。

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(收稿日期：2015-11-10，修回日期：2016-01-08)

通信作者：周业金，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：创伤骨科、手外科，E-mail:zhouyejin@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.041