达比加群酯抗凝治疗的心房扑动患者射频消融术后血胸1例

宋佳慧，韩智红，任学军

(首都医科大学附属安贞医院心内科，北京市心肺血管病研究所，北京 100029)

1 病例资料

患者女，59岁，主因“反复心悸5年，加重2个月”入院。5年前患者因阵发性心房颤动行外科迷宫手术，2个月前再次出现心悸，心电图提示心房扑动。既往高血压3年，体质量66 kg。CHA2DS2-VASc[充血性心力衰竭(cogestive heart failure)1分,高血压(hypertension)1分,年龄≥75岁(age≥75 year)2分,糖尿病(diabetes mellitus)1分,卒中(stroke)2分-血管疾病(vascular disease)1分，年龄65～74岁(age 65～74 years)1分，性别种类(女性)(sex category，female)1分]评分2分。每晚口服华法林(warfarin)3 mg，1个月后改口服达比加群酯(pradaxa)110 mg，2次/d。辅助检查：超声心动图检查排除心脏瓣膜疾病，经食管超声心动图检查提示没有血栓。心电图结果为逆钟向三尖瓣环峡部依赖型心房扑动。活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT) 69.3 s，国际标准化比值(inter-national normalized ratio，INR)1.22，血肌酐(serum creatinine,SCr) 68.1 μmol/L。根据Cockcroft-Gault公式计算SCr清除率为82 ml/min。入院后停服达比加群酯，给予低分子肝素(low molecular heparin)60 mg，1次/12 h，桥接抗凝。并在停服达比加群酯36 h后，经左锁骨下静脉及右股静脉入路行射频消融术，手术成功。术后18 h患者下床活动后出现左下胸壁剧痛，伴呼吸困难，痛苦面容，血压112～128/69～78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 78～95次/min，指尖血氧饱和度93%～97%，左下肺呼吸音低，叩诊浊音，给予制动，停用低分子肝素，急查血常规、床旁X线胸部片，结果显示血红蛋白(hemoglobin，Hb)121 g/L，左侧大量胸腔积液，左肺受压膨张不全(图1)。胸外科急会诊，Hb复查结果90 g/L，立即静滴羟乙基淀粉氯化钠注射液、人凝血酶原复合物、维生素K1和氨甲苯酸注射液，并行胸膜腔引流术，术中抽出约600 ml血性胸水。复查血常规，Hb 56 g/L，给予同种异体同型悬浮少白细胞红细胞以补充血容量，普通冰冻血浆以补充凝血因子。整个抢救过程中总共输入晶体液约1800 ml，悬浮少白细胞红细胞8U，血浆800 ml，患者血压约维持在108/70 mmHg，血氧饱和度约94%，尿量500 ml，患者自觉疼痛较前缓解。经过临床10 d治疗观察，复查Hb结果110 g/L，超声提示左侧胸腔积液减少，液暗深5.6 cm，其内可见不张肺组织摆动。结合患者一般状况及胸外科医师意见，暂出院观察，1个月后于我院胸外科复诊，胸部X线片提示肺复张良好(图2)，康复出院。

图1 患者剧烈胸痛时胸片

2 讨 论

新型口服抗凝血药物(novel oral anticoagulants，NOAC)对心房颤动(房颤)患者栓塞事件的预防作用已被证实，与华法林相比，达比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班均没显示出劣势。随着它们的应用，一些新的问题随之出现，比如围手术期的应用、停药及出现出血事件的处理。

图2 患者出院时胸片

心房扑动与心房颤动相似，均可因心房机械收缩异常致房内血液湍流，易形成附壁血栓或心耳内血栓，具有较高的血栓栓塞风险。此类患者行射频消融术前和术后的抗凝血方案指南中已经明确。2012年欧洲心脏病学学会(European Society of Cardiology，ESC)指南和心房颤动导管消融专家共识中指出，CHADS2评分≥2分的患者术前应服用华法林(INR 2～3)或达比加群酯≥3周，消融前停药并用普通肝素或皮下低分子肝素桥接抗凝[1]。2015年ESC、美国心律学会(Heart Rhythm Society，HRS)、亚太心脏节律学会(Asia Pacific Heart Rhythm Society，APHRS)联合发布的电生理手术患者抗凝管理共识中指出，右心房扑动且CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者行射频消融术前应抗凝≥3周或术前行经食道超声心动图证实无血栓。服用达比加群酯的患者，如肾功能正常术前应停服12～24 h，单纯峡部依赖性心房扑动患者术前可不停服，术中普通肝素抗凝血，如活化凝血时间(activated clotting time，ACT)≥300 s，术后当天3～4 h后即可恢复用药，手术成功至少继续用抗凝血药物4周[2]。本例患者发现持续心房扑动2个月，CHA2DS2-VASc评分2分，术前患者服用华法林1个月，后因反复调整剂量要求改为不需监测的达比加群酯，服用1个月。患者入院立即停服达比加群酯，患者SCr清除率≥80 ml/min，停服达比加群酯>24 h，行射频消融术，但术后患者出现穿刺锁骨下静脉侧血胸。

对于口服达比加群酯患者，射频消融术的手术入路应慎重选择， 尽量选择容易压迫止血的股静脉， 以减少不必要的严重并发症发生。尽管指南推荐对于肾功能正常的患者，出血低风险的手术可以在停药24 h后进行，但此类患者仍有一定出血风险，如可能的话尽量延长达比加群酯的术前停药时间。

2013年欧洲心脏节律协会(European Heart Rhythm Association，EHRA)指南中指出，NOAC出血事件发生时，轻微出血可延迟用药或停药，中至重度出血可机械压迫，外科止血，补液，输注红细胞以补充血容量、新鲜冰冻血浆以补充凝血因子，必要时输血小板，危及生命的出血时给予凝血酶原复合浓缩物或重组因子Ⅶa[3]。本例患者出现出血事件后，补充血容量的同时，给患者输注了新鲜冰冻血浆以及人凝血酶原复合物，有效止血和挽救了患者生命。针对口服达比加群酯的患者，目前已研制出其拮抗剂泰毕全(idarucizumab)，其与达比加群酯的强大结合能力可数分钟完全逆转88%～98%的抗凝作用[4]，但目前仅在欧盟等国家获批，如在国内上市将会给医师和患者提供更多的安全保障。

【参考文献】

[1] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R,etal. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J]. Europace, 2012, 14(10): 1385-1413.

[2] Sticherling C, Marin F, Birnie D,etal. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)[J]. Europace, 2015, 17(8): 1197-1214.

[3] Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M,etal. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation[J]. Europace, 2013, 15(5): 625-651.

[4] Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J,etal. Idarucizumab for dabigatran reversal[J]. N Engl J Med, 2015, 373(6): 511-520.