外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折

陈　磊　邢伟鹏　李晓东

（1　河南中医学院洛阳研究生工作部，郑州　450008；2　湖南中医药大学第一临床医学院，长沙　410208；3　河南省洛阳正骨医院手外科，洛阳　471002）



外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折

陈磊1邢伟鹏2李晓东3

（1河南中医学院洛阳研究生工作部，郑州450008；2湖南中医药大学第一临床医学院，长沙410208；3河南省洛阳正骨医院手外科，洛阳471002）

摘要：目的探讨应用平乐正骨手法复位结合外固定架固定治疗桡骨远端不稳定型骨折的临床效果及体会。方法对就诊于我院的21例桡骨远端骨折的患者，通过手法复位后连接外固定架固定治疗，出院后随访观察骨折愈合、腕关节功能等情况。结果21例患者均获得随访，随访时间12个月；定期复查X线片，显示骨折均已达到骨性愈合；外固定支架拆除时间为6～9周，平均6.8周；Dienst疗效评定结果，结果优18例，良2例，可1例。优良率95.2%。其中1例开放性骨折病人术后2周发生腕部掌侧皮肤坏死，给予全厚皮植皮修复，愈合良好；1例患者出现钉道感染，以罗红霉素软膏涂抹伤口控制感染；术后X线测量：掌倾角8°～17°（平均11.3°），尺偏角14°～26°（平均21.2°），桡骨轴向缩短均得以矫正。结论运用平乐手法复位结合外固定架固定治疗桡骨远端不稳定型骨折操作简单、减轻了手术创伤、降低感染风险、骨折愈合率高、术后腕部功能恢复较好，值得临床推广应用。

关键词：平乐正骨手法；外固定架；桡骨远端不稳定型骨折；中医骨伤科

在现代骨科固定技术发展之前，桡骨远端骨折[1]都是采取传统手法复位配合石膏、夹板、支具等外固定治疗，对于稳定型骨折效果较好。然而对于不稳定型骨折，甚至波及关节面的骨折，即便手法复位效果再好，如果没有坚强合适的固定方法，骨折恢复远期效果也不会理想。因此在继承传统手法的同时，我们结合了现代外固定技术的优势，应用于桡骨远端骨折的治疗中。

1　资料与方法

1.1一般资料本组21例，男14例，女7例；年龄12～65岁，平均40.7岁；受伤原因：摔伤17例，交通伤4例；右侧16例，左侧5例；按AO分型[2]：B2型5例，B3 型3例，C1型6例，C2型4例，C3型3例；闭合骨折19例，开放性骨折2例；受伤至手术治疗时间3 h～96 h，平均28 h；其中有3名患者初选手法复位夹板固定，术后3天复查X线片示骨折端移位，改为外固定支架固定。

1.2治疗方法

1.2.1平乐手法复位患者仰卧位，给予臂丛神经阻滞麻醉，患肢扎止血带，术区常规消毒铺巾，对于开放性骨折彻底清创。伸直型骨折的五联整复法（牵引、托提、掌屈、尺偏、内旋）：屈肘90°，前臂旋前位，助手牢牢固定前臂中段，术者双手拇指压于桡骨远折端掌侧，其余四指托提于近折端掌侧，大小鱼际环握远折段及腕手部，牵引至少2分钟纠正折端重叠、崁插，尽可能恢复桡骨长度，之后在牵引下迅速掌屈、尺偏、内旋远折段及腕手部（勿忘托提近折端向后），即可同时矫正远折端的桡背侧移位和旋后移位。注意牵引要充分以防骨质压缩，五联手法要求一气呵成，连续稳妥，操作不可反复多次防止整复过度。屈曲型骨折则方法相反：伸肘、前臂旋后、牵引、托提、背屈、尺偏、外旋。同时配合C臂机透视观察骨折复位情况，以上为复位基本手法，对于粉碎性骨折，不稳定骨折块难以复位时，可以在前法基础上对折端行前后左右推挤按压，捋顺关节及软组织，双手张对向扣挤按压骨折处，使分离的骨碎块紧凑、顺位，注意把握力度，力量过大会破坏骨膜等组织，以致骨块游离散开。如果手法复位后碎骨块仍无法回纳或极不稳定情况下，可适当使用克氏针经皮撬拨复位，或直接经皮穿针固定，穿针后适当活动腕关节以防透过关节面，要求尽可能恢复桡骨长度、掌倾角与尺偏角[3]。

1.2.2外固定架固定选用上肢外固定架，首先自桡骨外背侧，靠近骨折近端上缘约3 cm处及桡骨中段各切开1个长约6 mm的小切口，钝性分离深部组织，与桡骨额状面大约成45°角垂直于纵轴方向钻入两枚外固定螺钉；于第2掌骨桡背侧基底部及中远1/3处各切开1个长约4 mm的小切口，钝性分离伸指肌腱，沿第2掌骨额状面成45°角垂直纵轴钻入两枚外固定螺钉，术中根据具体情况可调整螺钉的位置和角度。完成螺钉钻入程序后，C臂机透视观察螺钉的长度并适当调整，确定骨折端位置、力线、掌倾角及尺偏角满意后连接外固定杆并拧紧螺栓[4-5]。

1.2.3术后处理术后常规抗感染及活血消肿药物对症治疗，适当抬高患肢，保持伤口及针眼清洁，常规伤口换药；开放性骨折于伤口放置引流条，术后1～2天给予拔出，并密切观察伤口渗出情况及周围皮肤血循颜色变化，术后第2天即开始指导患者主动功能锻炼，包括肩、肘关节、掌指关节及指间关节。术后第3天、第7天、1个月、2个月定期复查X线片，观察骨折端愈合情况。根据X线提示折端愈合情况来决定是否可以取出外固定架及克氏针，并行腕关节屈伸锻炼[6]。

1.3术后疗效评价采用Dienst评分法，从患者主诉、腕关节屈曲活动度、疼痛、握力以及手指感觉等方面对患者疗效进行判定，其中优18～20分；良15～17分；中12～14分；差≤11分，以优良率表示治疗效果。优良率=（疗效优者+疗效良者）/总例数×100%。

2　结果

术后21例患者均获得随访，随访时间12个月；定期复查正侧位X线片，显示骨折均已达到骨性愈合；外固定支架拆除时间为6～9周，平均6.8周；Dienst疗效评定结果，结果优18例，良2例，可1例。优良率95.2%。其中1例开放性骨折病人术后2周发生腕部掌侧皮肤坏死，给予全厚皮植皮修复，愈合良好；1例患者出现钉道感染，以罗红霉素软膏涂抹伤患处，感染控制；术后X线测量：掌倾角8°～17°（平均11.3°），尺偏角14° 26°（平均21.2°），桡骨轴向缩短均矫正。术后6个月患侧腕关节活动度与健侧对比见表1。

表1　术后6个月患侧功能与健侧对比　（±s）

表1　术后6个月患侧功能与健侧对比　（±s）

功能　　患侧背伸　60.2±11.2健侧53.2±11.8掌屈　60.8±13.9　55.0±10.5桡偏　24.7±7.0　21.6±5.8尺偏　40.0±6.7　34.6±7.4旋前　88.5±2.5　86.4±6.2旋后　86.1±3.4　83.0±3.9

3　讨论

平乐正骨经历200余年的发展，学术思想主张整体辩证、筋骨并重、内外兼治、动静结合，在继承传统经验的同时，不断吸收并结合现代骨科技术，在骨伤科治疗方面独具特色。在桡骨远端骨折固定方面，平乐正骨主张“效、便、短”，效即有效，既能很好地限制各种不利于骨折修复的活动，保留、保护有利于骨折愈合的活动；便即轻便，固定物在保证固定有效的前提下，固定物应尽可能轻巧方便；短即固定时间尽可能短，在不影响骨折愈合情况下，尽早去除固定物，指导患者早期功能锻炼。

外固定支架治疗桡骨远端骨折虽然操作简单、调整方便，骨折端损伤小，保护骨膜，有利于骨痂生长，但是如果不注意许多细节问题可能就适得其反了。建议将腕关节维持中立位固定，由于必须同时固定腕关节，长时间容易造成关节僵硬，无法早期康复锻炼，必须保证肘关节、掌指关节及指间关节能早期自由锻炼，这样有利于患肢肿胀消退、骨折康复和功能恢复，定期复查X线片，待骨痂生长后尽早进行腕关节功能锻炼。外固定架适用于桡骨远端不稳定型骨折，尤其是纠正桡骨短缩时，外固定架通过其生物力学配合关节周围韧带灵活调节桡骨长度，但外固定架对于关节面及掌倾角的恢复效果不佳，所以必要时可辅以克氏针等有限内固定帮助复位。过度牵引固定可能会引起骨折延迟愈合甚至不愈合的弊端，复位时必须把握好桡骨折端距离，骨质缺损过多时可取小切口植骨，既要恢复桡骨高度，又要保证骨折能早期愈合。所以并没有一种完美的复位和固定的方法，只要掌握各自适应症和利弊并根据临床特点做有效结合，就会使治疗效果最大化。

参考文献

[1]韩秀月.桡骨远端骨折治疗进展[J].医学信息，2015，28(11)：353-354.

[2]李小泉.桡骨远端骨折分型概念及临床意义[J].医学前沿，2008：395-396.

[3]郭维淮.洛阳平乐正骨[M].北京：人民卫生出版社，2005，25(3)：379-383.

[4]王万宗，王秋根.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中华骨科杂志，2005，25(3)：165-169.

[5]朱成栋，夏建忠.外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10(2)：34-36.

[6]Dienst M，Wozdsek GE，Seligsin D.Dynamic external fixation fordistdl radius frdctures[J]. Clin Orthop Relat Res，1997，(338):160-171.

External Fixation in the Treatment of Comminuted Distal Radius Fractures

CHEN Lei1, XING Weipeng2, LI Xiaodong3
(1. Luoyang Postgraduate Work Department, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450008, China; 2. The First Clinical College of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 3. Hand Surgery, Luoyang Orthopedics Hospital, Henan Province, Luoyang 471002, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effect and experience of Pingle bonesetting manual reduction combined with external fixation in the treatment of distal radius unstable fractures. Methods21 cases of distal radius fracture patients in our hospital were treated by means of manual reduction and external fixation. After discharge, the fracture healing and wrist function and so on were followed-up. Results 21 patients were followed up for 12 months. Periodic review of X-ray showed bone union. The external fixator removal time was 6 to 9 weeks, an average of 6.8 weeks. The results of Dienst treatment were excellent in 18 cases, good in 2 cases, and in 1 case. Excellent rate was 95.2%, where one case of open fracture patients after 2 weeks occurred wrist volar skin necrosis, giving full thickness skin graft repair and healing well. 1 case had pin tract infection, smearing the wound with roxithromycin ointment to control infection. Postoperation surgery X-ray measurements: palmar angle 8°～ 17°(average 11.3°) , ulnar deviation 14°～ 26°(average 21.2°) , and radial axial shortening all were corrected. Conclusion Pingle manual reduction combined with the use of simple external fixation treatment of unstable distal radius fractures has the advantages of simple operation, reducing the operation trauma, reducing the risk of infection, has high healing rate and good postoperative wrist function recovery. It is worthy of clinical application.

Keywords:Pingle bonesetting manipulation; external fixation; unstable distal radius fractures; orthopedics of TCM

收稿日期：（本文编辑：杨杰本文校对：王孝辉2015-11-02）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.038

文章编号：1672-2779（2016）-06-0082-02