中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损伤患者的临床研究

王益斐 江荣林 张赟华 郦岳 马黄钢 周杨

[摘要] 目的 观察中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损伤（acute gas-trointestinal injury，AGI）患者的疗效。 方法 对照组（n=30）采用西医治疗；治疗组（n=136）中医辨证分型：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴，各型在西医基础上加中医疗法：中药汤剂灌胃，芒硝敷脐，治疗周期7 d。 结果 （1）第1天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。GAS、MTL含量比较：脾胃虚弱型较其他三型均低，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）第7天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级较第1天降低；气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后GAS含量均下降，MTL含量均上升；GAS含量：气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型较对照组低；MTL含量：各治疗组均较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）气机阻滞型、气滞血瘀型28 d死亡率较对照组低，各治疗组存活者入住ICU时间较对照组少，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。结论 严重脓毒症急性胃肠损伤患者各中医证型病情危重程度、胃肠功能有差异，中西医结合治疗能取得一定疗效。

[关键词] 严重脓毒症；急性胃肠损伤；中医证型；胃肠激素； APACHE-Ⅱ

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）09-0020-05

[Abstract] Objective To observe the difference of the curative effect of the combination of traditional chinese medicine and western medicine treatment of acute gastrointestinal injury（AGI） patients in different traditional chinese medicine（TCM） types of the severe sepsis. Methods The cases in the control group（30 cases） were treated by western medicine. The cases in the treatment group（136 cases） were divided into different TCM syndrome types：Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach， dampness and heat from interior，and were treated by western medicine and traditional chinese medicine. The cases were given different chinese medicine decoction by nasal feeding in difference TCM syndrome types， and mirabilite by applying navel. The treatment cycle was 7 days. Results （1）APACHE-Ⅱ score and AGI grading of day1 was no significantly different（P>0.05）. Comparison of GAS and MTL contents：Asthenia of spleen and stomach was lower than those of other three types. There was statistical difference（P<0.05）.（2）After 7 days' treatment：APACHE-Ⅱ score and AGI grading of each group， compared with that of the types of day1 were reduced. APACHE-Ⅱ score and AGI grading：Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach were lower than those of control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. GAS content was decreased and MTL content was increased after treatment. GAS content of Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach was lower than that of control group. MTL content of each treatment group was higher than that of control group， There was significantly statistical difference（P<0.05）.（3）The 28-day mortality of Qi stagnation and blood stasis， Qi activity stagnation was lower than that of control group， the survival time of ICU admission of each treatment group was less than that of the control group. There was significantly statistical difference（P<0.01）. Conclusion The critical condition and gastric bowel function of patients who have AGI in different TCM syndrome types of severe sepsis is different， and the combination of traditional chinese medicine and western medicine treatment is certain curative effect.

[Key words] Severe sepsis； Acute gastrointestinal injury； TCM syndrome types； Gastrointestinal hormone； APACHE-Ⅱ

严重脓毒症是临床的常见危重病，病情凶险，病死率高。脓毒症导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），最常累及的器官为胃肠道[1]，AGI是MODS的局部器官表现，但它又通过肠道内细菌和毒素的易位，形成肠源性感染，进而促进MODS的病理生理进程，造成恶性循环，影响预后。加强对严重脓毒症AGI的预防和治疗，及时提供机体营养，已成为危重病诊治的关键环节之一。现代中医从“整体观念”出发，辨证论治，注重扶正与祛邪并重，在脓毒症AGI的治疗上有一定优势。基于对疾病进行准确的辨证施治，认识其证型规律，掌握各证型与病情严重程度及预后的关系，有较大的临床意义。通过对166例严重脓毒症不同中医证型的AGI患者治疗结果分析，评价中西医结合对不同证型的疗效，为制定个体化的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月～2015年 11 月收住浙江省中医院ICU的严重脓毒症AGI患者，共计166例，入选患者符合纳入标准，剔除排除标准。研究方案经医院伦理委员会研究同意，所有患者均经其法定代理人签署临床研究知情同意书。由2名中医师参照《中医诊断学》共同完成中医辨证分型：①气机阻滞型：腹胀腹痛、呕恶呃逆、呕吐臭秽、便结不解，舌质红，苔薄白，脉弦数。②气滞血瘀型：腹胀纳呆、腹痛如刺、嗳气泛酸、舌淡紫暗、舌底脉络迂曲，苔薄白、脉细涩。③脾胃虚弱型：面色恍白、神疲乏力，腹胀食则益甚，不欲饮食，或便溏失禁、舌淡苔白、脉沉弱。④湿热内蕴型：脘腹痞满、呕恶厌食、嗳气呃逆、或泄泻不爽、腹中满痛，舌红苔黄腻、脉濡数。各证型例次、年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 纳入或诊断标准

严重脓毒症诊断：参照2012年国际脓毒症指南中严重脓毒症诊断标准[2]：符合脓毒症诊断[3]伴有其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：（1）低血压；（2）乳酸大于正常值；（3）给予足够的液体复苏，尿量仍<0.5 mL/（kg·h）至少2 h；（4）非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250 mmHg；（5）肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2<200 mmHg；（6）血肌酐>176.8 μmol/L（2.0 mg/dL）；（7）胆红素> 34.2 μmol/L（2 mg/dL）；（8）PLT<100 000 μL；（9）凝血障碍（国际标准化比值>1.5）。

AGI诊断：欧洲重症医学会关于“重症患者胃肠道功能障碍的推荐意见中AGI诊断标准[4]”，AGI分级：1级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险；2级：胃肠功能障碍；3级：胃肠功能衰竭；4级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。

1.3 排除标准

①住ICU时间<7 d；②年龄≤18岁；③孕妇或哺乳期妇女；④恶性肿瘤晚期；⑤Marshall评分≥20分；⑥入住ICU时已具有食管、胃、肠手术病史或胃肠道有原发性损伤。

1.4 方法

采用前瞻性研究方法，应用数字随机法，将入选患者分为对照组30例，治疗组136例。根据2012年国际脓毒症指南[5]给予治疗，呼吸循环支持，积极抗感染、维持水电解质及酸碱平衡，血流动力学稳定者尽早行肠内营养支持。所有患者均留置鼻胃管或鼻肠管。中医疗法：（1）根据《中医内科学》进行辨证论治：气机阻滞型以四磨饮子（沉香6 g、乌药6 g、南木香6 g、枳壳6 g）加减；气滞血瘀型以桃核承气汤（桃仁12 g、大黄12 g、炙甘草12 g，桂枝6 g、芒硝6 g）加减；脾胃虚弱型以香砂六君子汤（人参6 g、白术12 g、茯苓6 g、甘草4 g、陈皮5 g、炙半夏6 g、砂仁5 g、木香4 g）加减；湿热内蕴型以平胃散（苍术12 g、厚朴9 g、陈皮6 g、甘草3 g）加减。所有汤药由煎药室制成煎剂100 mL，每日1剂，分2次，每次50 mL鼻饲。（2）芒硝腹部外敷：取芒硝500 g，捣碎致小颗粒，置于沙袋中（大小约25 cm×20 cm）铺平，放置脐部，发硬结晶及时更换，每日2次，每次2 h。治疗周期为7 d。

1.5 观察指标

收集患者年龄、性别、基础疾病等。记录治疗第1天、第7天患者的AGI分级[6]、APACHE-Ⅱ评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ）；胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）。比较各组28 d死亡率、存活者入住ICU时间。GAS测定采用中国科学院原子能研究所提供的胃泌素放射免疫分析盒，MTL测定采用上海科锐生物技术中心提供的胃动素放射免疫分析盒，GAS、MTL菌均采用ELISA法检测。

1.6 统计学方法

所有的统计学分析采用 IBM SPSS 21 Statistics软件完成。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素ANOVA分析，两两比较采用LSD检验。计数资料以各类别的例数和百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较

第1天各组APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。第7天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级均较同型第1天下降，差异有统计学意义（P<0.05）。APACHE-Ⅱ评分、AGI分级各组间比较，差异均有统计学意义（F=31.935、24.091，P均<0.05）。APACHE-Ⅱ组内两两比较：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱型较对照组低，差异均有统计学意义（t=5.114，P=0.000；t=2.177，P=0.014；t=6.176，P=0.000）；气滞血瘀、湿热内蕴型较气机阻滞型高，差异有统计学意义（t=4.242，P=0.002；t=6.774，P=0.000）；脾胃虚弱型较气滞血瘀型低，湿热内蕴型较气滞血瘀型高，差异均有统计学意义（t=5.510，P=0.000；t=3.422，P=0.001）；湿热内蕴型较脾胃虚弱型高，差异有统计学意义（t=8.020，P=0.000）。AGI分级组内两两比较：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱型较对照组低，差异均有统计学意义（分别t=6.384，t=4.813，t=6.540，P=0.000）；湿热内蕴型较气机阻滞型高，差异有统计学意义（t=4.285，P=0.000）；湿热内蕴型较气滞血瘀型高，差异均有统计学意义（t=2.903，P=0.002）；湿热内蕴型较脾胃虚弱型高，差异有统计学意义（t=5.643，P=0.000）。第7天APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较：湿热内蕴型>气滞血瘀型>气机阻滞型>脾胃虚弱型，脾胃虚弱型优于其他三型。见表2。

2.2 各组患者第1天、第7天GAS、MTL检测结果比较

第1天：AGI患者GAS、MTL含量组间比较差异有统计学意义（P<0.05），其中脾胃虚弱型较对照组、气机阻滞型、气滞血瘀型、湿热内蕴型低，差异有统计学意义（P<0.05）。第7天：与第1天比较，患者GAS含量均有下降，MTL含量显著上升，差异均有统计学意义（P<0.05）。五组患者GAS、MTL含量组间比较：差异均有统计学意义（P<0.05）。GAS组间两两比较：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱型较对照组低，差异均有统计学意义（t=3.719，P=0.001；t=2.382，P=0.021；t=7.323，P=0.000）；脾胃虚弱较气机阻滞型低，湿热内蕴较气机阻滞型高，差异有统计学意义（t=5.589，P=0.000；t=3.961，P=0.005）；脾胃虚弱型较气滞血瘀型低，差异有统计学意义（t=5.589，P=0.000）；湿热内蕴型较脾胃虚弱型高，差异有统计学意义（t=7.583，P=0.000）。MTL组间比较：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴型较对照组高，差异均有统计学意义（t=4.948，P=0.000；t=3.179，P=0.003；t=2.285，P=0.030；t=2.991，P=0.005）；气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴型较气机阻滞型低，差异均有统计学意义（t=2.378，P=0.009；t=3.816，P=0.000；t=2.643，P=0.004）。第7天GAS含量比较：湿热内蕴型>气滞血瘀型>气机阻滞型>脾胃虚弱型，脾胃虚弱型优于其他3型（P<0.05）。MTL含量比较：气机阻滞型>气滞血瘀型>湿热内蕴型>脾胃虚弱型。见表3。

2.3 各组间预后转归比较

治疗组各型28 d死亡率组间比较，差异有统计学意义（P<0.01）；气机阻滞型、气滞血瘀型较对照组低，差异有统计学意义（χ2=13.475，P=0.000；χ2=13.537，P=0.000）；湿热内蕴型较气机阻滞、气滞血瘀型高，差异有统计学意义（χ2=10.103，P=0.001；χ2=10.443，P=0.002）。存活者入住ICU时间组间比较，差异有统计学意义（P<0.01）；气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴型较对照组少，差异有统计学意义（t=22.109、23.764、13.312、3.855，P=0.000）；气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱较湿热内蕴型少，差异均有统计学意义（t=13.575、14.707、7.307，P=0.000）；气机阻滞、气滞血瘀型较脾胃虚弱型少，差异均有统计学意义（t=7.416、9.694，均P=0.000）；气滞血瘀较气机阻滞低，差异有统计学意义（t=3.409，P=0.018）。中医各证型组28 d死亡率由高到低：湿热内蕴型>脾胃虚弱型>气机阻滞型>气滞血瘀型；存活者入住ICU时间比较：湿热内蕴型>脾胃虚弱型>气机阻滞型>气滞血瘀型。见表4。

3 讨论

严重脓毒症患者机体免疫功能低下，营养状况差，早期行胃肠内营养支持可明显改善预后[7]。而胃肠道又是脓毒症患者最先受损伤的器官，严重的缺血、缺氧导致AGI，表现在：胃肠黏膜屏障功能损伤，肠道细菌、内毒素移位及胃肠道免疫屏障减弱等。西医对于AGI的治疗仍局限于局部对症，效果并不显著。近年来，中医药在脓毒症并发AGI患者中得到越来越广泛的应用，中西医结合治疗可提高脓毒症的治疗效果，并降低其病死率[8]，成为国内外脓毒症研究的新方向。

本研究共纳入166例脓毒症AGI患者，其中中西医结合治疗组136例患者中以脾胃虚弱型最多，其次为气机阻滞、湿热内蕴和气滞血瘀等证型，这与智屹惠等[9]发现ICU中胃肠功能衰竭患者的临床表现，可分为气机阻滞、湿热内阻、瘀血内停和脾胃虚弱四型相符，与孔立等[10]研究的脓毒症五类中医证候规律亦基本相符。中医疗法采用芒硝敷脐，具泻下、消肿、利尿等作用，能将腹腔积液吸出，减轻腹胀及肠道负担，促进腹腔肿胀器官的消肿，有利于炎症控制及肠道功能的恢复[11]。

各组患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ评分和AGI分级均以湿热内蕴型[12]为最高、脾胃虚弱型为最低，两种评分排序具有一致性。这一结论与王盛标等[13]研究证实重症患者胃肠功能障碍发生率高，不同疾病类型发生胃肠功能障碍严重程度不一致，平均GIF（gastrointestinal failure）评分在判别患者死亡方面具备APACHE-Ⅱ评分及SOFA评分的同等的校验力。经治疗7 d后，中西医结合治疗组各证型APACHE-Ⅱ评分、AGI分级较同期对照组降低（P<0.05），特别表现在脾胃虚弱型上，疗效尤为显著。APACHE-Ⅱ评分湿热内蕴型远较其他证型高，以致后期的28 d死亡率也较高；脾胃虚弱型较气滞血瘀型，以致其28 d死亡率也较气滞血瘀型高。代洪彬等[14]研究发现六君子汤能改善脓毒症胃肠功能障碍（脾虚型）患者胃肠功能状态，降低炎症反应，提高临床疗效。王丽颖等[15]研究中医药特色治疗可促进患者正气恢复、调整内环境稳定、改善微循环、减轻胃肠道黏膜屏障功能损伤，从而改善脓毒症患者整体预后。

MTL、GAS是调节胃肠运动的重要胃肠激素，MTL16属于兴奋性胃肠激素，能调控消化间期肌电复合波周期性活动，保持胃和小肠正常蠕动，防止胃肠道细菌过度生长。GAS由位于胃窦和十二指肠的G细胞分泌，其生理作用是促进胃酸分泌，但严重脓毒症患者处应激状态，全身血液重新分布，胃肠血供骤减、酸碱平衡失调，GAS分泌不断升高，易引起应激性溃疡出血[16]。本研究中脾胃虚弱型第1天GAS、MTL含量与其他组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。这一结论与吴晓芳等[17]研究相符，该研究对120例脾虚型功能性消化不良患者辨证使用“五磨饮”加减，能够促进胃动素和胃泌素分泌，从而使症状明显缓解。中西医结合治疗组各证型第7天GAS含量较对照组低（P<0.05）； MTL含量较对照组高（P<0.05），以脾胃虚弱型优势尤为明显。这与段永强等[18]研究结论相符，四君子汤和理中汤对调节脾虚腹泻型大鼠外周血浆胃泌素水平作用较好。

本研究可见，中西医结合治疗组28 d死亡率和存活者ICU入住时间较对照组少，各中医证型28 d死亡率统计分析：湿热内蕴型>脾胃虚弱>气机阻滞型>气滞血瘀型。因湿热内蕴型患者APACHE-Ⅱ评分及AGI分级明显高于其他组， 其存活者住ICU也最长。与李秦等[19]研究的严重脓毒症中医证型与疾病严重度相关性研究结果相符，无论患者因何基础疾病发生严重脓毒症，对于湿热内蕴型脓毒症胃肠功能障碍患者其病情可能都是最严重的，均应高度关注，及早干预。脾胃虚弱型APACHE-Ⅱ评分虽较治疗前有明显下降，但28 d死亡率仍高，仅次于湿热内蕴型。原因可能为该型多为年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈而致体质虚弱者，“得胃气则生，无胃气则死”，故注重脾胃功能是中医辨证论治的重要原则[20]。

脓毒症病情复杂多变，影响因素多，需综合分析治疗，不能仅靠单一手段。本研究表明对严重脓毒症AGI患者进行中医辨证论治，有助于评估病情和疗效，使诊断和救治方案更加合理，从而改善预后。本研究不足之处为：中医证型是入住ICU第1天确定的，但在危重病的治疗过程中，随时可能因为病情变化而转变证型，考虑到这一因素，将研究时间节点缩短为一周，对后期证型转变未予研究，可能会对整体预后有所影响，使研究结论有一定局限性，需要细化并排除各种可影响研究结果的因素，进一步扩大样本量的深入研究。

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（收稿日期：2015-12-19）