晚期胰腺癌125I粒子植入后胰瘘发生率及其影响因素分析

唐羿 於建鹏 张德巍

晚期胰腺癌125I粒子植入后胰瘘发生率及其影响因素分析

唐羿 於建鹏 张德巍

目的 探讨125I粒子植入术治疗晚期胰腺癌术后胰瘘发生率及影响因素。方法 79例晚期胰腺癌病人行开腹125I粒子植入术，根据术后是否发生胰瘘，分为发生胰瘘组和未发生组，记录两组病人一般情况，所有病人随访至2014年12月31日，记录病人生存时间。利用Logistic多因素分析对相关危险因素进行分析，利用Kaplan-Meier对病人生存期进行分析。结果 79例病人均顺利完成125I粒子植入，均未出现死亡病例，未出现感染、出血等并发症，14例出现胰瘘，发生率为17.7%；单因素分析发现，肿瘤位置、放置粒子数和术后应用胰液分泌抑制药则是病人术后发生胰瘘的相关影响因素(P<0.05)，多因素Logistic回归分析显示，肿瘤位置、放置粒子数和术后应用胰液分泌抑制药是影响病人术后发生胰瘘的独立危险因素(P<0.05)；发生胰瘘组病人中位生存期为8.4个月，未发生组病人中位生存期为11.5个月，差异有统计学意义(P<0.05)。结论125I粒子植入术可用于晚期胰腺癌病人治疗，粒子植入位置及数量、术后应用胰液分泌抑制药是影响术后胰瘘发生的因素，有效减少胰瘘发生可能对延长病人生存期具有重要意义。

胰腺癌；晚期；125I粒子植入术；胰瘘；影响因素

胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，由于病人早期缺乏典型症状，不易被发现，多数病人确诊时已处于中晚期，错过了治疗最佳时机，病人预后不良，具有较高的死亡率，5年生存率不足1%[1]。对于晚期病人如何有效延长生存期及改善生活质量已成为临床研究重点。目前，对于晚期胰腺癌病人的治疗常采用放疗和化疗，但效果有限，且具有较大的副作用[2]，放射性粒子植入术作为新的治疗方法，具有风险小、创伤小、并发症少且效果好等优势[3]。有研究表明[4]，放射性粒子植入术可改善晚期胰腺癌病人生存质量，延长生存期。125I粒子植入术被逐渐应用于晚期恶性肿瘤的治疗，并获得理想临床效果[5]；但作为一种有创性手术操作，在进行晚期胰腺癌治疗时亦有导致胰瘘发生的可能而影响治疗效果。本研究对晚期胰腺癌病人行125I粒子植入治疗后胰瘘发生情况进行分析，探讨术后胰瘘发生率及相关影响因素，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年1月至2014年1月在湖北省荆州市第二人民医院、黄石市中心医院和中国医科大学附属第四医院住院治疗的晚期胰腺癌病人79例，其中，男性48例，女性31例；年龄23～81岁，平均年龄(57.9±13.4)岁。首发症状：上腹部不适25例；黄疸46例；8例为体检时发现胰腺占位性病变，未出现临床症状。所有病人术前均进行影像学检查确诊，其中，胰头癌43例，胰体尾癌36例。根据病人影像学检查并结合临床进行TNM分期：Ⅲ期68例，Ⅳ期11例。术前影像学检查显示，14例病人出现转移，5例转移至网膜，9例转移至肝脏。生化检查： CA199>1 000 U/L者34例，CA199位于500～1 000 U/L者37例， CA199<500 U/L但高于正常者8例。

二、方法

对于合并有恶性梗阻性黄疸病人，术前7 d均行经皮肝穿胆道引流术将内外引流管放置到十二指肠，以进行内外引流，对于导丝无法通过的梗阻段，则仅放置外引流管。所有病人均行开腹125I粒子植入术。术前利用计算机立体定位计划系统(TPS)对所需125I粒子(由中国原子能科学研究院提供)数目进行计算，125I粒子长度4.5 mm，直径0.8 mm，钛合金包裹表面，源活度0.5 mCi左右，光子能量26～34 keV，组织穿透力1.8 cm，半衰期60 d。行开腹后将胰腺肿瘤充分暴露，使用彩超对肿瘤大小及形状进一步进行确定，对重要血管及主胰管位置及走行进行标注，并对肿瘤浸润状况进行观察。参照术前TPS系统预先确定的布源方向和范围，结合彩超实时引导，把穿刺针刺入瘤体组织中，使针尖至瘤体远端0.5 cm位置，对彩超显示的区域均布满穿刺针，穿刺针之间的间隔在1.5 cm左右。将125I粒子按顺序逐一放置于肿瘤中，距离间隔在1.0 cm左右，当穿刺针从胰腺表面退出后即刻对穿刺孔用4-0 Prolene线进行确切缝合，之后对下一穿刺针道粒子进行放入。粒子放置完毕后，用彩超对病灶中粒子分布进行评估，对布放不佳的地方再次进行补放。在粒子布放过程中需注意避开重要的血管、胃、十二指肠及扩张的主胰管，对于肿瘤浸润无法避开肠道及血管时，可能出现部分区域布放“冷点”。将腹腔引流管放置到胰腺穿刺部位，并放置空肠造瘘管。术后7 d进行生长抑素6 000 U/d静脉输注，根据引流量决定是否拔除腹腔引流管。

三、评价方法

[6]中胰瘘诊断标准对病人术后胰瘘发生情况进行记录：术后≥3 d任何引流量、引流淀粉酶浓度>3倍血浆淀粉酶水平上限。将所有病人分为发生胰瘘组和未发生胰瘘组，对两组性别、年龄等一般情况、生化检查指标、合并症、手术治疗情况、术后生化指标及用药情况进行比较。所有病人随访至2014年12月31日，记录病人生存时间。

四、统计学处理

结 果

一、手术一般情况

79例病人均顺利完成125I粒子植入，37例病人仅接受粒子植入术，同时行胃肠吻合术者14例，行胆肠吻合术者28例。术中肿瘤测量最大直径3.8～10.5 cm，平均最大直径为(4.9±1.3) cm，植入125I粒子数25～114颗，平均(55.3±14.5)颗。术中快速冰冻病理均证实为胰腺恶性肿瘤。

二、围术期情况

所有病人围术期均未出现死亡病例，未出现感染、出血等并发症，没有出现植入粒子移位情况。51例(64.6%)病人出现不同程度胃肠功能紊乱或减退，给予胃肠减压和肠内营养，以及药物和理疗治疗后治愈；14例出现胰瘘，发生率为17.7%，其中3例出现在术后3 d，出现在术后5 d者6例，出现在术后7 d 5例，病人经保守治疗后均痊愈出院。

三、病人术后发生胰瘘相关单因素分析

单因素分析发现，性别、年龄、合并糖尿病、出现黄疸、术前及术后白蛋白水平、术前CA199水平、肿瘤直径、肿瘤分期、手术时间、术中出血量不是影响术后发生胰瘘的因素，而肿瘤位置、放置粒子数和术后应用胰液分泌抑制药则是病人术后发生胰瘘的相关影响因素(P<0.05)，详见表1。

表1 晚期胰腺癌病人125I粒子植入术后

四、病人术后发生胰瘘的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，在对性别、年龄等一般情况进行调整后，肿瘤位置、放置粒子数和术后应用胰液分泌抑制药是影响病人术后发生胰瘘的独立危险因素(P<0.05)，详见表2。

五、病人术后随访情况

所有病人随访至2014年12月31日，除病人死亡而终止随访外，未出现失访情况。发生胰瘘和未发生胰瘘病人术后生存时间见图1。发生胰瘘组病人中位生存期为8.4个月，未发生组病人中位生存期为11.5个月，Log-rank检验两组差异具有统计学意义(χ2=4.187，P=0.041)。

表2 病人术后发生胰瘘的多因素Logistic回归分析

图1 发生胰瘘和未发生胰瘘病人术后生存时间

讨 论

晚期胰腺癌病人由于已经错过手术根治的最佳时机，往往采取姑息治疗方式以改善病人生存质量、延长病人生命，以往常采取化疗或放疗的方式，但临床效果有限且副作用较大[7]，放射性粒子植入术的推广应用为晚期癌症病人提供了新的治疗手段，其有效性已被临床证实[8-9]。将125I粒子放置到组织中后，可大量释放γ射线和X射线，对细胞DNA具有破坏作用，同时可对细胞有丝分裂产生抑制，而产生的自由基又对细胞具有持续杀伤作用，从而对杀死肿瘤细胞，减少肿瘤转移具有重要意义[10-11]。有研究指出[12]，手术联合125I粒子植入治疗胰腺癌病人可有效延长病人生存期。同时，125I粒子释放的放射性射线可抑制胰腺后方神经，对减少肿瘤刺激所致的疼痛具有重要作用[13]。

本研究中，采取术中直视联合彩超引导的方式将125I粒子植入肿瘤组织，有助于提高粒子分布的均匀性，同时减少粒子射线对周围组织的损害。本研究中所有病人围术期均未出现死亡病例，未出现感染、出血等并发症，没有出现植入粒子移位情况。胰瘘作为胰腺及腹部外伤手术常见的严重并发症，会导致病人电解质及酸碱平衡紊乱、营养不良等，不利于病人术后恢复，甚至危及生命[14]。本研究按照2005年国际胰瘘研究组提出的诊断标准进行诊断，125I粒子植入术后14例出现胰瘘，发生率为17.7%，较根治性手术后的26%低[15]。为探讨影响病人125I粒子植入术后发生胰瘘的可能因素，对所有可能的影响因素进行分析。单因素显示，肿瘤位置、放置粒子数和术后应用胰液分泌抑制药则是病人术后发生胰瘘的相关影响因素(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，在对性别、年龄等一般情况进行调整后，肿瘤位置、放置粒子数和术后应用胰液分泌抑制药是影响病人术后发生胰瘘的独立危险因素(P<0.05)。结果说明125I粒子植入的位置和数量会影响术后胰瘘的发生，提示125I释放的射线可能会对胰腺及周围组织产生损伤，术后应用胰液分泌抑制药是一种保护性因素，可减少胰瘘的发生。

胰瘘的治疗主要以保守治疗方案为主，本研究中14例病人经保守治疗后均痊愈出院；但通过对病人随访发现，发生胰瘘病人中位生存期为8.4个月，而非胰瘘病人中位生存期为11.5个月，Log-rank检验两组差异具有统计学意义(P=0.041)，说明术后发生胰瘘可能是影响病人术后生存时间的因素。但本研究中发生胰瘘的病例数较少，可能会对结果产生影响，有待进一步扩大样本量进行随访研究。

参考文献

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The incidence of pancreatic fistula after125I seed implantation in treatment of advanced pancreatic cancer and the influencing factors

TangYi*,YuJianpeng,ZhangDewei.

*DepartmentofGeneralSurgery,theSecondHospitalofJingzhouCity,Jingzhou434000,China

TangYi,Email: 3121274260@qq.com

Objective To investigate the incidence of pancreatic fistula after125I seed implantation in treatment of advanced pancreatic cancer and the influencing factors. Methods Seventy-nine cases of advanced pancreatic cancer undergoing transabdominal125I seed implantation were divided into pancreatic fistula group and control group. The general situations of the two groups were recorded. All patients were followed up to December 31, 2014, and the survival time was recorded. Logistic multivariate analysis was used to analyze the related risk factors. The survival time was analyzed by using Kaplan-Meier. Results Seventy-nine patients were successfully subjected to125I seed implantation. There were no deaths, infection, bleeding and other complications. Fourteen cases had pancreatic fistula with the incidence being 17.7%. Univariate analysis showed that tumor location, the number of particles and postoperative medication inhibition of pancreatic secretion were related factors for postoperative pancreatic fistula (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that tumor location, the number of particles and postoperative medication inhibition of pancreatic secretion were independent risk factors for postoperative pancreatic fistula (P<0.05). The median survival in pancreatic fistula group and control group was 8.4 months, and 11.5 months, respectively (P<0.05). Conclusions125I seed implantation could be used to treat patients with advanced pancreatic cancer. Implantation location and quantity and postoperative medication inhibition of pancreatic secretion were the influence factors for the occurrence of postoperative pancreatic fistula. Effectively reducing the incidence of pancreatic fistula might have important significance for prolonging survival time for patients.

Pancreatic cancer; Advanced;125I seed implantation; Pancreatic fistula; Influencing factors

·论 著·(临床研究)

434000 湖北荆州，荆州市第二人民医院普外科(唐羿)；湖北省黄石市中心医院麻醉科(於建鹏)；中国医科大学附属第四医院(张德巍)

唐羿，Email：3121274260@qq.com

R735.9

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.016

2015-07-10)