血液透析滤过：选择前稀释还是后稀释

赵景宏

血液透析滤过：选择前稀释还是后稀释

赵景宏

血液透析滤过 前稀释 后稀释

自上世纪70年代始，弥散和对流原理相结合的血液透析滤过(HDF)在临床中开始应用，该技术不仅能清除尿毒症患者体内小分子毒素，而且能有效清除中、大分子毒素，降低相关并发症的发病率，最终使患者全因死亡率下降、生存质量提高。我科从1992年起开展该项技术，初期由于费用昂贵，治疗例次较少，随着医保政策的支持，我们血液净化中心越来越多的患者开展了HDF治疗，2015年全年达15 400余例次。尽管HDF技术在临床应用了近50年，但仍有许多问题困扰着临床医师，本文仅就HDF选择前稀释或后稀释的问题分享相关的经验和教训。

后稀释

我科开展HDF技术初期，一直使用后稀释治疗模式，因为理论上后稀释是最有效的HDF模式，透析器内血液没有稀释，能够最有效地清除毒素，然而在治疗过程中遇到诸多难题：(1)滤器凝血概率明显增加；(2)跨膜压(TMP)过高导致机器持续报警；(3)治疗过程中出现穿刺血管痉挛，疼痛难忍；(4)上机后胸闷不适(排除其他原因)等。这些原因均导致患者不愿意甚至恐惧HDF治疗。为什么会出现这些问题呢？首先为了有效清除尿毒症毒素，必须给予足量的后稀释置换液，但由于置换液从透析器后进入血液，透析器内血液浓缩，导致TMP过高和凝血风险增加；其次，按照机器补液比例(后稀释置换剂量不能超过血流量的25%～30%)需要至少300 ml/min的血流量，而西南地区人口偏瘦小，部分患者不能耐受该血流量或不具备该血管条件；……