桡神经浅支外侧支皮瓣的临床研究

黄金河，赵玉驰，骆月平，王力刚，彭卫红

（深圳市第七人民医院 骨科，广东 深圳 518081）

桡神经浅支自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行，在前臂中下1/3交界处转向背侧，分成外侧支、内侧支，内侧支再分成指背支。桡神经外侧支分布于拇指的桡侧，有丰富的营养血管网伴行。临床单纯切取带桡神经浅支的外侧支皮瓣，来修复创伤性拇指指端缺损，不仅可保留指甲与手指长度，使指腹饱满，外形美观，而且有良好的指端感觉功能，即结构、功能、形态三者修复有机结合。此皮瓣修复效果满意，对供区损伤小，减轻患者痛苦，具有较高的推广价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2015年6月-2016年2月，我院收治拇指指端缺损患者20例。经严格筛选后，均符合纳入标准。年龄27～39岁，平均34.5岁。20例均为创伤性拇指指端缺损，仅有指骨、肌腱外露者8例，仅有甲床部分缺损者14例，两者均有者2例。右拇指损伤12例，左拇指损伤8例。

纳入标准：⑴研究对象均为由创伤引起的拇指指端组织缺损；⑵创伤面积为1.2 cm×1.3 cm～1.8 cm×2.9 cm；⑶所需皮瓣面积：1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.0 cm，皮瓣筋膜蒂可达4.0 cm。

排除标准：⑴排除由糖尿病、脉管炎、冻伤、烧伤、化学物品烧伤等原因所导致的拇指指端组织缺损；⑵术前均未行其他的修复处理；⑶排除任何对此研究有影响因素的患者[1]。

对已选定的20例研究对象进行统一的桡神经浅支外侧支皮瓣切取术，并进行相同的术后处理。术后对研究对象进行观察追踪，和预后疗效评价，并对所得结果进行统计学处理。

1.2　手术方法

皮瓣设计：皮瓣位于手背桡侧，第1掌骨的桡背侧与鱼际部处，以桡神经浅支的外侧支为皮瓣轴线，解剖确认为桡神经浅支的外侧支，保留了桡神经浅支的内侧支，并将桡神经浅支的外侧支包在筋膜皮瓣内，旋转点位于拇指近节指骨近1/3处，皮瓣位置可在第1掌指关节至鼻烟窝背侧区域[2]。顺时针方向旋转皮瓣，设计所需皮瓣的大小及形态，皮瓣面积：1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.0 cm，皮瓣筋膜蒂可达4.0 cm。

皮瓣切取：臂丛神经阻滞麻醉下，平卧位，患肢外展于手术台上，刷洗，伤口用3%双氧水、生理盐水反复冲洗，术区用0.5%碘伏消毒，铺无菌巾、单，上臂用气囊止血带充气，压力为35～40 kPa，使用时间在90 min内，拇指彻底清创。用样布在拇指创面测量指端缺损的面积，以1∶1.1比例按皮瓣设计方案切取皮瓣，筋膜蒂的宽度为1.0 cm，游离筋膜蒂，松止血带,确定皮瓣血运良好，再于真皮下切开，并向双侧锐性分离出皮瓣隧道，以皮瓣通过无张力为度，覆盖拇指缺损创面。显微镜下将桡神经的外侧支与拇指腹侧的指神经行神经外膜间断、精细缝合，感觉功能重建。缝合创面，上臂或腹股沟区取中厚皮片植于供区，加压包固定，包扎伤口。

为在我国将来的专利链接制度实践中避免这一情形的出现，更好地平衡原研药企业、仿制药企业与患者之间的利益，需要更加合理地设置专利挑战之后的“停摆期”条件。原研药企业滥用“停摆期”的根本原因在于风险与收益的不对等性，避免制度滥用的根本在于更好地平衡原研药企业的风险和收益。为此，例如可以仿照临时禁令制度，对“停摆期”制度设置更高的适用门槛，并在专利权人败诉后对仿制药企业可能遭受的损失承担赔偿责任。通过这种方式，既能使原研药企业及时阻止涉嫌侵权的仿制药进入市场，又能有效避免制度的滥用。

1.3　术后处理

术后抬高患肢，动态观察皮瓣血运；患肢保暖，但禁止加温，患者及病房内禁止吸烟，防血管痉挛，皮瓣坏死；常规“三抗”治疗5 d。

1.4　观察指标

⑴伤口的愈合情况；⑵术后随访中，患指的运动灵活程度以及感知能力；⑶患指的外形及色泽。

1.5　评价标准

根据创伤愈合程度将愈合情况分为两级。Ⅰ级愈合：创伤愈合良好，无术后并发症如皮瓣感染、指端骨髓炎等；Ⅱ级愈合：创伤处有炎症反应发生，如红肿等，无术后并发症发生[3]。

根据手指的灵活程度分为：Ⅰ级灵活：手指的灵活程度基本和正常手指相同；Ⅱ级灵活：手指稍显僵硬，但基本动作均能完成。

1.6　统计学处理

采用统计软件SPSS 17.0对所得结果进行处理，计量资料采用（±s）进行比较，比较用t检验，P＜0.05时，差异有统计学意义。

2　结果

表1　愈合程度与灵活程度情况（n，%）

表2　拇指外形与感知情况（n，%）

患者术后愈合程度与灵活程度见表1。

综上表1及表2，Ⅱ级愈合4例，经换药处理后，炎症消失，愈合良好。3例患指外形部分缺损是由于术中皮瓣有张力引起。

3　讨论

桡神经浅支为桡神经终支之一，属于皮支，其走行为自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行，在前臂中下1/3交界处转向背侧，分成外侧支、内侧支，内侧支再分成指背支[4]。桡神经外侧支分布于拇指的桡侧，有丰富的营养血管网伴行，提供拇指的营养及组织生长需要。拇指桡侧指背动脉为桡动脉腕背段的分支，外径为0.7 mm，沿拇短伸肌腱走行，指背动脉向拇指远端走行途中，通过指掌弓及分支与指掌侧固有动脉交通吻合，皮神经营养血管在皮神经内部及周围相互吻合形成血管网，这些血管网与指掌侧固有动脉的分支相互交通，以上是拇指桡神经外侧支皮瓣的动脉血供基础[5]。对于拇指指端的界定，临床上一般把指端界定为伸屈肌腱止点以远部位，此部位结构精细，有指甲及末节指骨的端干部，指腹有灵敏的神经感觉器与个人遗传标记的螺旋指纹[6]。拇指指端缺损的修复及感觉功能重建，既要解决创面修复，又要考虑到感觉功能的恢复，即结构、功能、形态三者修复有机结合[7]。单纯切取带桡神经浅支的外侧支皮瓣修复创伤性拇指指端缺损，具有许多优点，这种手术方法不仅修复创面，保留指甲与患指长度，使指腹饱满，外形美观，而且有良好的指端感觉功能，即结构、功能、形态三者修复有机结合。因为是单纯切取桡神经浅支的外侧支，保留了桡神经浅支的内侧支，使手背桡侧半和桡侧2个半手指近节背侧皮肤仍有良好的感觉。避免了一刀切取桡神经浅支皮瓣，引起的手背桡侧半和桡侧2个半手指近节背侧皮肤感觉减退，易发生烫伤、溃烂。此皮瓣对创面修复满意、对供区损伤小，减少患者痛苦，具有较高的推广价值[8]。

但此手术在操作中需注意关键的几点：⑴由于皮瓣蒂部的操作是皮瓣成活与否的关键，术前必须找到对应的皮神经，并以神经作为中心，切取皮瓣，注意保护神经，避免对神经和周围血管网造成伤害。在切除皮瓣蒂部时应将深筋膜与浅筋膜一并去除，以免造成供血浪费和营养血管的损伤；⑵营养皮神经的动脉较纤细并且没有伴行静脉，皮瓣蒂部应保留有浅静脉；⑶皮瓣面积要大于创伤面积，并在皮瓣中有皮神经走行；⑷在真皮下切开、并向双侧锐性分离出皮瓣隧道，以皮瓣通过无张力为度，覆盖拇指缺损创面，显微镜下将桡神经的外侧支与拇指腹侧的指神经行神经外膜间断、精细缝合，重建感觉功能；⑸术后进行及时恰当的处理。对于以上注意事项，术中应谨慎进行，若操作失误，则会对患侧拇指术后的创面愈合及功能恢复造成影响，外形会有缺陷。

通过对本研究的结果进行分析后发现，本组应用单纯切取带桡神经浅支的外侧支皮瓣修复由创伤造成的拇指指端缺损的20例研究对象均达到基本的治疗效果，即使存在一定缺陷或炎症，通过后期继续治疗也会纠正，均获得非常显著的临床效果。此种方法具有以下优点：⑴在修复创伤的基础上，还可使受损的指端得到最佳的修复，使其在外形、色泽、灵活程度、感知恢复程度等方面基本无异于正常手指；⑵一次手术即可达到其治疗及预后效果，并且对患者创伤小，无并发症与后遗症的发生，即使预后效果不是最佳，经过调整操作，术后处理，也会达到较好的临床效果；⑶减轻患者痛苦，消除其对于残疾的心理阴影具有极其重要的意义；⑷节约医疗资源，对医疗事业的发展具有重要贡献。

桡神经浅支外侧支皮瓣修复拇指指端缺损，既考虑创面修复，更重要是对供区损伤小，且在显微镜下精细缝合神经外膜，可重建感觉功能，在国内外同类研究中，具有明显先进性、创新性；手术一次性完成，减轻患者痛苦与经济负担，适宜在临床推广应用。