60例胫骨干骨折三种手术方法的比较分析

张利，施良森，谢献华，程喜红，冯永洪，陈永铵，吴琦明，李建斌

（1.东莞市石排医院 骨科，广东 东莞 523309；2.东莞市中医院 骨科，广东 东莞 523005）

胫骨干骨折是骨科常见骨折之一，好发于青壮年人群，患者对下肢要求较高[1，2]。胫骨干骨折的手术治疗方法一直存在争议[3]，经皮微创锁定加压钢板和交锁髓内钉是胫骨干闭合性骨折最常用的手术方法，有些学者[4]认为髓内钉治疗胫骨干骨折优于钢板，也有学者[5]认为钢板治疗胫骨干骨折更为理想。我们于2012年1月-2016年8月行经皮潜行微创锁定加压钢板和交锁髓内钉治疗的60例胫骨干骨折患者的进行回顾性分析，并将我院自行研制的小型牵引外固定器，应用于部分髓内钉组，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

将纳入本研究的60例患者，分为A，B，C三组，每组20人。三组患者的性别、年龄、手术前准备时间、骨折分型比较，差异无统计学意义，有可比性（表1）。病例纳入标准：年龄18～65岁；闭合性胫骨干骨折。 排除标准：病理性骨折；骨折术后不愈合。A组：经皮潜行微创锁定加压钢板内固定；B组：交锁髓内钉内固定；C组：交锁髓内钉内固定，并术中应用自制小型牵引外固定器行患肢固定及牵引复位。

表1　三组一般资料比较（n=20）

1.2　手术方法

A组：连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患肢大腿近端安置气压止血带，常规消毒铺巾驱血后打紧止血带，取患肢远端内侧长约3.0 cm切口，切开皮肤、皮下筋膜层，达内踝，应用骨膜剥离器沿内踝向近端在骨膜外向近端分离软组织，形成皮下隧道，再放置锁定钢板，于患肢小腿内侧近端触及钢板末端处切开皮肤、皮下筋膜层，达胫骨，调整钢板，C型臂X线机透视观察骨折位置及钢板位置，先于骨折两端各攻入1枚普通螺钉使锁定钢板与骨膜贴附，再根据骨折具体情况于骨折的远近端应用锁定螺钉锁定钢板及胫骨，C型臂X线机透视观察骨折位置及钢板螺钉位置，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口，松止血带（图 1，2）。

B组：连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患肢大腿近端安置气压止血带，常规消毒铺巾驱血后打紧止血带，由1名助手环抱大腿远端将患肢屈膝120°固定，另1名助手复位骨折端并固定，在患肢胫骨结节上方约1.5 cm稍偏内侧作长约4.0 cm纵行切口，纵向切开筋膜，由髌韧带内侧进入，充分显露胫骨结节上方的滑坡位置，确定进钉点，以尖锥开入，从小号髓腔扩大器依次扩髓。选择合适髓内钉，顺行插入髓内钉，C型臂X线机透视观察骨折位置及髓内钉位置，先将2枚远端锁定，打靶器反向加压骨折端后，再锁定2枚近端锁定及髓内钉尾帽，C型臂X线机透视观察骨折位置及髓内钉位置，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口，松止血带（图3，4）。

C组：连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患肢大腿近端安置气压止血带，压力75 kPa，常规消毒铺巾驱血后打紧止血带，将患肢放入我院自行研制的小腿外固定支架上，患肢屈膝 120°固定（图 5，6），在患肢胫骨结节上方约1.5 cm稍偏内侧作长约4.0 cm纵行切口，纵向切开筋膜，由髌韧带内侧进入，充分显露胫骨结节上方的滑坡位置，确定进钉点，以尖锥开入，由助手复位骨折端并复位，后从小号髓腔扩大器依次扩髓，选择合适髓内钉，顺行插入，C型臂X线机透视观察骨折位置及髓内钉位置是否得当，先锁定2枚远端锁定，打靶器反向加压骨折端后锁定2枚近端锁定及髓内钉尾帽，将外固定支架移除，C型臂X线机透视观察骨折位置及髓内钉位置，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口，松止血带（图7-10）。

1.3　术后处理

术前30 min常规抗生素预防感染，术后常规抗生素预防感染24 h，所有患者均进行随访。于术后第2 d及2周分别复查X线片，以后每月复查X线片，术后1天开始患肢肌肉等长收缩锻炼，术后3 d坐起开始下肢关节主动功能锻炼，术后5 d练习患肢不负重下地站立，术后1周患肢不负重扶双拐下地活动，术后2周患肢小部分负重扶双拐下地活动，术后1个月根据X线片骨折愈合情况逐步加强患肢负重程度，骨折愈合慢或有骨质疏松患者适当推迟负重时间。

1.4　统计学分析

采用SPSS 11.5统计软件对三组术前、术中的一般资料及术后随访指标的各项数据分别进行统计学分析比较，其中，计量资料用两样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验。

2　结果

所有患者术后获3～22个月随访，平均12个月。A，B，C三组均无固定失败病例；C组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组和B组在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）；A，B，C 三组在临床疗效方面差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

2.2 两组患者血清TBIL、IBIL、ALP、AMY水平比较 两组患者术后血清TBIL、IBIL、ALP、AMY水平较术前均显著降低(P<0.05)；B组术后TBIL、IBIL、ALP、AMY水平均显著低于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1　，2　胫骨干骨折微创潜行锁定加压钢板内固定术前及术后正侧位X线片

图3　，4　胫骨干骨折髓内钉内固定术前及术后正侧位X线片

图5,6　自制小型外固定器

图7-10　自制小型牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中的应用

3　讨论

随着对生物力学认识的不断加深和微创外科的发展，生物微创钢板接骨技术得到了较好的完善和发展，锁定加压钢板结合潜行微创技术在胫骨骨折中得到了较好的应用。因锁定加压钢板放置于骨膜外，不接触骨骼，被认为是内置皮下外固定器，钢板内固定不作髓腔的扩髓，也不涉及骨膜的剥离，不破坏血运[6，7]，对骨折部的血运干扰小，骨折愈合快，且潜行锁定加压钢板应用长钢板低密度螺钉，可很好地纠正旋转、成角畸形，钢板多数放置在胫骨内侧，与外后侧的肌肉张力取得平衡，利于骨折的稳定，符合生物力学原理。缺点：对于胫骨干粉碎性骨折，骨折部位移位较重，骨折难以复位时仍需显露骨折端，对骨折端血运仍有影响，且钢板为偏心固定，下地负重时间较髓内钉需要推迟，骨折愈合时间会稍长。

交锁髓内钉技术自上世纪40年代应用于临床以来，已被广泛应用于各种长管状骨骨折的治疗[8]。因交锁髓内钉治疗长管状骨骨折符合人体生理学特点，被称生物性内固定技术[9]。髓内钉位于骨干中轴线上，为轴心固定，优点：满足生物力学、早期活动关节、早期活动或负重、功能恢复快、防止骨短缩、抗分离和抗旋转移位等特点。闭合复位创伤小，减少对软组织、骨膜的损伤，可以有效保护骨折断端的血运，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率，符合生物学固定原理[10]。我们所有胫骨骨折髓内钉内固定均采用闭合复位。缺点：胫骨骨折髓内钉内固定在扩髓及置钉的具体操作中，需屈膝120°左右，需一名助手专门负责环抱患肢大腿远端屈膝固定患肢，助手较辛苦，尤其是环抱大腿屈膝的助手，因小腿后方无支撑多次扩髓时往往会致骨折端反复移动，对骨折端周围软组织及血运形成二次伤害。我们根据这些情况，自行研制了小型外固定支架应用于胫骨干骨折髓内钉手术中，以固定患肢，减轻助手工作强度，缩短手术时间，减轻对骨折周围软组织及血运的损伤。

本文通过对60例胫骨骨折手术治疗患者的回顾性分析，发现交锁髓内钉和经皮潜行微创锁定加压钢板两种手术方法治疗胫骨干骨折均可取得理想的临床疗效。通过对比发现，我们自制的小型牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中可起到较好的牵引固定效果，可缩短患者的手术时间、减少术中出血量、缩短骨折愈合时间。总结小型牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中可起到以下作用：⑴支撑固定骨折小腿；⑵牵引撑开复位粉碎缩短的胫骨骨折块，缩短复位时间；⑶避免患肢过多活动，减轻术中骨折块对周围软组织再损伤，减少污染几率；⑷减轻助手工作强度；⑸不影响术中操作及透视。小型胫骨牵引外固定器具有操作简便、复位迅速、固定可靠持久等特点，有利于手术的操作，对于胫骨骨折交锁髓内钉手术操作有重要辅助作用。且其制作简单、费用极低，值得临床推广应用。

参考文献：