游离股前外侧皮瓣修复颜面部(头部)大面积皮肤缺损伴颅骨外露

2016-06-13 08:53李士民刘林嶓周树萍周明武幸超峰
实用手外科杂志 2016年4期
关键词:供区颅骨游离

李士民,刘林嶓,周树萍,周明武,幸超峰

(1.郑州大学第一附属医院 整形外科,河南 郑州 450052;2.中国人民解放军第153中心医院全军创伤骨科中心,河南 郑州 450042)

2010年5月-2015年9月,我院收治8例颜面部(头部)大面积皮肤缺损伴颅骨外露患者,均采用游离股前外侧皮瓣修复,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例,男5例,女3例;年龄26~54岁,平均42岁。致伤原因:烧伤4例,烫伤2例,车祸伤2例。发病时间:1个月~3年。皮肤缺损面积:6 cm×10 cm~14 cm×16 cm,颅骨外露面积:4 cm×6 cm~10 cm×14 cm;术中设计皮瓣面积8 cm×12 cm~16 cm×18 cm。

1.2 手术方法

术前准备:⑴营养支持:术前常规完善相关检查,并积极纠正贫血、低蛋白血症及电解质酸碱平衡紊乱,血糖高者有效控制血糖;⑵创面处理:依据创面细菌培养及药敏试验结果,全身应用抗生素并加强换药,4例脓性分泌物较多者行负压引流装置冲洗并吸引,有效清除分泌物、坏死组织及细菌;⑶皮肤肿瘤,常规术前病理活检确诊,术中备血。改善全身情况,糖尿病患者应控制感染创面。

术中创面处理:全身麻醉成功后,取健侧卧位。彻底切除坏死组织、炎性老化肉芽及瘢痕组织至新鲜创面,咬除死骨至渗血。皮肤肿瘤创面,沿肿瘤外缘约5 cm处完整切除,肿瘤基底部切至正常组织或颅骨,术中送快速冰冻病理检查,以确保肿瘤已完全切除。双氧水、盐水及新洁尔灭交替反复冲洗3遍,形成相对新鲜、健康创面,碘伏纱布湿敷备用。

皮瓣设计与切取:术前多普勒检测皮支穿出点,常位于髂前上棘与髌骨外上缘连线的中点附近。依据创面大小剪取布样,根据布样设计皮瓣。常规切取顺行股前外侧皮瓣,以旋股外侧动脉降支为供血血管,其伴行静脉为回流血管,神经为股前外侧皮神经。皮瓣切取面积应根据患者肥胖程度及皮下脂肪的厚度,一般大于创面10%~20%,游离移植于颜面部(头部)皮肤缺损处,其中5例与面动脉及其伴行静脉吻合,3例与颈横动脉及颈外静脉分支吻合。股前外侧皮神经与创缘的皮神经分支接合。供区行中厚皮植皮覆盖或减张后直接拉拢缝合。

术后处理:术后常规应用“三抗”,即抗感染、抗凝血及抗血管痉挛药物治疗。予以全身营养支持。皮瓣下负压封闭引流48~72 h,并积极监测皮瓣血供情况,术后2周拆线。

图1 术前创面

图2 术中切取股前外侧皮瓣

图3,4 术后14 d拆除缝线

图5 术后皮瓣供区恢复

图6 术后3个月随访

2 结果

本组8例,7例全部成活,1例皮瓣因缝线压迫致边缘部分坏死,经换药后愈合。术后随访6个月~3年,皮瓣成活良好,质地柔软,弹性好,感觉功能恢复良好,效果满意。

典型病例:患者 男,30岁。因烧伤致左侧面部皮肤缺损伴颅骨外露。术中彻底清创,并咬除坏死颅骨,保留颅骨内板,创面缺损16 cm×15 cm,颅骨外露创面6 cm×6 cm,建立新鲜创面,备用。于左大腿前外侧设计、切取股前外侧皮瓣16 cm×18 cm,以旋股外侧动脉降支及其伴行静脉为营养血管,与受区颈横动脉及颈外静脉分支吻合;皮瓣所携带股前外侧皮神经与受区皮神经接合。供区行中厚皮覆盖。术中出血约为400 mL。术后应用抗感染、抗凝血及抗血管痉挛药物治疗,24 h拔出引流条,10 d间断拆线,14 d全部拆线。术后伤口Ⅰ期愈合,3个月后随访,皮肤颜色、质地、感觉等恢复良好(图1-6)。

3 讨论

3.1 修复方法选择

颜面部(头部)皮肤缺损伴颅骨外露是临床常见疾病。对于小面积的缺损,目前常用的治疗方法:⑴带蒂皮瓣。以颞浅动、静脉为蒂的额部皮瓣修复额部皮肤缺损[1],斧状皮瓣修复额面部皮肤缺损[2];皮下埋入扩张器待皮肤扩张后行局部推进修复创面;⑵游离皮瓣。足背游离皮瓣修复颜面部(头部)皮肤缺损[3];前臂游离皮瓣修复外伤性面部大面积组织缺损[4]。但对于颜面部(头部)大面积皮肤缺损伴颅骨外露者,上述方法难以完成,常需采用游离股前外侧皮瓣进行修复。

3.2 游离股前外侧皮瓣的优缺点

优点:⑴切取面积大、血供丰富[5,6];⑵皮瓣血管蒂长,能够修复远离供血血管的创面;⑶皮瓣可携带股外皮神经,行神经修复重建皮瓣感觉,有利于感觉功能恢复;⑷皮瓣可切取肌肉及阔筋膜,同时可根据受区组织的需求量适当调整厚度[7]。供区隐蔽且能够直接缝合,皮瓣切取后对供区的功能及美观影响更小;⑸根据皮瓣的穿支情况,可切取成分叶皮瓣,同时修复2~3个创面;⑹术后恢复快,能够显著缩短患者的住院时间,减少患者痛苦,修复效果良好。

缺点:⑴皮瓣多数略显臃肿,本组3例术后3个月行去脂整形手术;⑵大面积皮瓣切取后遗留瘢痕,亦存在一定的影响;⑶虽然股前外侧皮瓣的供血血管解剖位置相对恒定,但不排除部分患者血管解剖位置的变异,致手术失败;⑷术中如损伤股前外侧皮神经可致大腿外侧神经感觉麻木。

3.3 手术注意事项

⑴彻底清创。彻底切除坏死组织、炎性老化肉芽及瘢痕组织至新鲜创面,咬除死骨至渗血,为皮瓣创造一个血运丰富的基底床。皮肤肿瘤创面,沿肿瘤外缘约5 cm处完整切除,肿瘤基底部切至正常组织或颅骨,术中送快速冰冻病理检查,以确保肿瘤已完全切除,从而保证手术的成功[8];⑵术前准确定位穿支点。术前行血管造影或超声Doppler血流探测仪检查穿支血管情况,术中避免穿支血管受损尤为重要;⑶术中精准设计。皮瓣血管蒂的长度,使得吻合后的血管蒂处于适当牵拉及降低皮瓣缝合后的张力[9];⑷采用颈横动脉及颈外静脉分支做为受区吻合血管,具有管径相似、远离创面炎症组织、不易发生血管危象优点;⑸术后严密观察,避免皮瓣受压。发现血管危象及时处理。全身营养支持及“三抗”药物治疗。

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