肌腱延长术联合动力型支具治疗轻中型前臂缺血性肌挛缩的疗效

曹广超，郑大伟，张广宇，裴广楠，寿奎水

（1.徐州仁慈医院 手外科，江苏 徐州 221004；2.无锡手外科医院 手外科，江苏 无锡 214062）

前臂缺血性肌挛缩主要是因供血不足引起前臂肌肉变性、坏死，继而形成瘢痕、挛缩而影响肢体功能的病症，由Volkmannf 1881年首先提出，故又称Volkmann挛缩。肌肉供血不足是引起Volkmann挛缩的主要病因，其致残率高，治疗困难[1]。2013年3月-2014年12月我院采用肌腱延长术联合动力型支具治疗前臂Volkmann缺血性肌挛缩6例，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组6例，男5例，女1例，年龄10～40岁，平均25岁，青少年发病率高。病因以骨折最常见，其中前臂双骨折2例，肱骨髁上骨折2例，前臂挤压伤1例，桡骨骨折内固定术后1例。病程最长为伤后24个月，最短为伤后6个月，其中病程为伤后6～12个月者3例。

1.2　临床分型

按津下健哉[2]的分型，轻型：病变局限于深屈肌的一部分；中型：深屈肌完全受累，还涉及部分浅屈肌；重型：深、浅屈肌均受累变性，且有部分伸肌发生变性。本组中型4例，轻型2例。

1.3　手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，使用止血带。于前臂掌侧中远段作“S”形切口，切开皮肤、皮下组织、整个前臂掌侧深筋膜，锐性分离，使各组肌(肉)腱、神经充分松解，以恢复各自结构的独立性。术中如挛缩的深筋膜限制伸肘、伸腕，则分别将深筋膜的近、远端切断，显露前臂屈肌、尺神经、正中神经和肱动脉后，逐一向远端游离，并加以保护。指浅屈肌腱尚好，将指深屈肌腱在高位切断，指浅屈肌腱在低位切断，使腕关节、掌指关节、指间关节被动无张力完全伸直，然后将指浅屈肌腱近端与指深屈肌腱远端用改良的Kessler缝合法修复，使肌腱延长，以改进手指屈伸功能。

图1　术前外观

图2　术前X线片

图3　术中肌腱松解

图4　术中肌腱延长

图5　术后动力型支具固定

图6　术后3个月随访

1.4　术后处理

2　结果

本组6例均获得12～38个月随访，平均24个月。按照手功能评分标准进行疗效评定[3]，分优、良、差3级。优：S3 M4，完全伸指时伸腕30°以上，功能活动接近正常，无神经残余后遗症；良：S3 M3，伸指位时伸腕达中立位，腕背伸时指间关节轻度挛缩，但不影响抓握精细动作功能；差：S1 M0，伸腕小于30°，手指挛缩继发，但较原始畸形减轻，功能有改善[1]。本组手指功能评定优 4例（66%），良 1例（17%），差 1例（17%），优良率为 83%。

3　讨论

前臂缺血性肌挛缩是肘部及前臂损伤最严重的并发症，其病理改变是前臂密闭的筋膜腔内，组织液压力升高（30～50 mmHg），导致肌筋膜内肌肉、神经组织等缺血、缺氧，发生血循环及血流动力学改变，最后导致肌肉缺血挛缩，影响前臂手部功能，出现一系列感觉和运动功能障碍，是一个恶性循环的病理生理改变的过程。目前对于急性期缺血性肌痉挛需进行切开减压，晚期治疗恢复效果差，可行功能重建术、肌腱松解及屈肌腱延长术等治疗。Stevanovicm等[4]认为肌腱延长术治疗轻中型前臂缺血性肌挛缩疗效可靠。

3.1　手术时机及适应证

对前臂缺血性肌挛缩的临床手术时机尚存争议。Tremblay等[5]认为确诊前臂缺血性肌挛缩后延迟3个月再行手术修复重建等治疗。其目的是随着时间推移肌肉损伤程度及界限清晰，可避免在肌肉坏死变性炎症期手术发生肌腱粘连及挛缩并复发。本组6例于伤后6～12个月施行手术，除1例外，5例疗效优良，并且无复发。因此我们认为前臂缺血性肌挛缩的手术治疗在伤后6～12个月为宜。

手术适应证：经保守治疗3～6个月无效，手指挛缩的轻、中型者均可行肌腱延长术治疗，但需在指浅屈肌腱功能存在时方可[6]。患者屈腕时，手指主动屈曲肌力在Ⅲ级以上，有手术指征；如手指完全无屈曲功能或挛缩手指关节僵硬，则不宜行本术式。

3.2　肌腱延长术治疗前臂缺血性肌挛缩的优缺点

前臂缺血性肌挛缩的手术治疗方法很多，目前主要有屈肌滑移术、肌腱延长和肌腱转移术[7]、游离肌皮瓣移植术[8]、中药熏蒸加手法按摩[9]。屈肌滑移术手术创伤较大，并可导致手部握力减弱[10]。游离肌皮瓣移植术要求高质量接合肌肉神经支，操作复杂难度大。中药熏蒸加手法按摩对于轻型患者有一定疗效，对中、重型患者疗效不佳。肌腱延长术操作简便，使挛缩的屈肌适度延长，从根本上解决问题。不足之处：此术式仅适合轻中型肌挛缩，指浅屈肌腱功能良好者；术后肌腱粘连严重，必要时需Ⅱ期手术松解。为避免肌腱延长的不足，我们采取早期联合使用动力型支具，加强患肢功能锻炼，防止肌腱粘连的发生。本组病例证实肌腱延长术联合动力型支具对轻、中型疗效良好。

参考文献：