“家庭保健项目”经验
——家庭保健服务特定活动模式

舒星宇 邹 燕 汝小美

1.南京邮电大学人文与社会科学学院(210023)；2.国家卫生计生委科学技术研究所；3.国家卫生和计划生育委员会

·国际合作·

“家庭保健项目”经验
——家庭保健服务特定活动模式

舒星宇1邹 燕2汝小美3

1.南京邮电大学人文与社会科学学院(210023)；2.国家卫生计生委科学技术研究所；3.国家卫生和计划生育委员会

2011年以来，“家庭保健项目”在我国5个项目省(市)12个项目地区开展第二周期的项目活动，有力推动了当地卫生保健事业的创新和发展。其中，家庭保健服务特定活动针对各项目地区保健服务的特点和服务对象的需求，对特定人群进行了有关健康教育、健康咨询和健康检查方面的多项富有意义和价值的保健服务活动。本文通过对家庭保健服务特定活动模式进行系统梳理和总结，旨在为家庭保健项目的可持续发展提供经验证据和支撑材料，并为其他类似国际合作项目提供科学、规范、有效的项目运行模式和参考经验。

家庭保健；特定活动；模式；项目

中日技术合作“家庭保健项目”从2006年以来，先后经历了两个周期的实践。2006～2009年开展了第一周期即“加强中国中西部地区生殖健康家庭保健服务能力建设项目”，2011～2016年开展了第二周期即“继续加强家庭保健服务并发挥其在传染病预防健康教育中的作用”项目。第二周期项目在“人人享有健康”、“全民健康覆盖”、“健康中国”的战略背景下，从健康服务和家庭发展两个重要维度进一步推进项目的发展，主要目的在于适应新时期我国卫生保健事业的发展变化，推动卫生发展方式从注重疾病治疗向注重健康促进转变，从注重个体服 务向注重家庭和社会群体保健转变。

“家庭保健项目”在两个周期的实施过程中，取得了很多有关健康促进和卫生保健方面的经验[1-6]。项目确立了“3×3”框架，即针对儿童、青少年、育龄人群、中老年人，提供健康教育、健康检查、健康咨询为主要内容的综合性家庭保健服务，并将整个活动建立在以“家庭”为单位的服务基础上，突出了关注家庭整体健康的视角。“家庭保健项目”，以项目形式实践探索了基层卫生服务拓展的方向和可能，为新形势下完善家庭保健服务内容和能力，促进家庭整体健康水平的提高乃至“健康中国”的建构，提供了实践证据。同时，家庭保健也是家庭发展的重要内容，家庭及其成员的健康是家庭发展能力的重要体现，推进家庭保健是家庭发展工作的重要方面，因此“家庭保健项目”也为促进我国家庭发展提供了科学依据。

“家庭保健项目”第二周期的项目活动在全国5个项目省(市)的12个项目地区开展了适合当地的“家庭保健服务特定活动”，主要针对各项目地区家庭保健的服务特点和服务对象的需求，以当地某种特定人群为主要服务对象开展有关健康教育、健康咨询和健康检查等方面的多项富有意义和价值的保健服务活动，达到深化家庭保健项目服务效果，培育项目地区家庭保健服务模式的目的。

本文通过总结和分析家庭保健服务特定活动的过程，对家庭保健服务特定活动的产出、效果、经验和教训等进行深入分析和梳理，并对12个试点的36份家庭保健服务特定活动报告进行分析和提炼。其目的在于发现项目地区各具特色的的家庭保健服务特定活动的模式，评价这种方式在项目活动当中的意义，同时为项目的可持续发展提供经验证据和支撑材料，并为其他类似项目的开展提供科学、规范、有效的运行模式及经验[7-8]。

1 家庭保健服务特定活动的开展情况

1.1 家庭保健服务特定活动的目的

开展家庭保健服务特定活动目的在于使项目地区得到项目资金和技术的支持，在固定时期内以项目操作方式，针对某一特殊人群的特殊问题进行有效的家庭保健服务活动。具体包括：①促进项目地区按照项目要求，科学、规范、有实效地开展家庭保健服务，通过服务提升服务水平、增强服务能力。②进一步强化以家庭为切入点的服务活动、形成具有本地特点的家庭保健服务模式。③促进项目地区的案例开发和典型培育。④通过活动的申请和报告过程，锻炼和增强项目地区人员制定计划、设计方案和撰写文本的能力。⑤增加各上级机构和专家对项目地区在项目框架下开展服务和服务进展情况的了解。

1.2 家庭保健服务特定活动的过程

家庭保健服务特定活动的流程：活动的计划→申请→评审→审批与意见反馈→结果审定与经费投入→实施与指导→效果评估与经验交流。

1.2.1 活动的计划 项目专家针对家庭保健服务特定活动的开展，进行了详细的讨论和计划。为此，项目制定并向各个项目地区下发了《中日技术合作家庭保健项目地区开展“家庭保健服务特定活动”申请实施方案》文件，从细节上保证家庭保健服务特定活动的顺利开展。同时，制定了规范的项目活动方案、项目申请书、项目评审细则、资金分配方案、活动进度要求、活动督导方案、活动总结报告、经验交流和总结等计划性文件。

1.2.2 活动的申请 家庭保健服务特定活动一般由各个项目地区于每年6月中下旬开始进行申请，要求填写《中日技术合作家庭保健项目活动计划书(方案)》即项目活动申请表，并且逐级签署审批意见并最终上报至项目组。申请书中要求项目地区申请的特定活动应具备以下基本要素：①申请的活动要突出“家庭”切入点，注重针对家庭及其成员的保健服务活动，能促进本地构建和推广针对一定目标人群的“家庭保健服务模式”。②申请的活动要与项目地区确定的家庭保健服务现阶段目标人群和服务内容一致，与年度项目活动计划一致，但要与年度计划中的一般活动有所区别。不能简单地把年度计划中已经确定的某些活动作为特定活动申请(项目将不提供经费支持)。③申请的活动要充分利用对以往活动的总结，使新申请的活动更加深入和完善。不能简单重复往年的活动计划。④申请的活动要体现健康教育、健康检查、健康咨询的综合性、系统性和逻辑性，要按照项目要求制定针对一定目标人群的健康教育、健康检查、健康咨询方案，按照方案规范服务。在实施家庭保健服务特定活动的不同年度，要以提高项目整体的各项服务品质为目标，在申请和实施中应充分体现。⑤申请的活动在实施中要有过程和效果评估，做好登记、记录、资料保存和案例总结，使活动具有发展成案例或典型并应用到家庭保健服务制度化的潜质。⑥申请的活动要注重服务的成本效益，从而体现可持续性。⑦申请的活动的预算应在总额框架内，项目根据申报材料对申请的活动进行审查确定经费支持额度，支持额度有上限。⑧以下内容不提供资金支持：器材购买、工作人员补助费、当地配套经费应该支出的部分。

除了上述对于特定活动的要求以外，申请书还要求各个项目地区在申请书中填写家庭保健项目的年度活动目标、项目实施条件和能力描述、前期已开展的工作及近期相关工作计划、现状分析以及特定活动实施方针、家庭保健活动的模式化特性、特定活动对象人群、特定活动目标及其评价指标和方式、具体活动内容与对应指标、时间进度安排、项目主要执行人、活动经费预算、各级机构承诺及对计划建议意见等项内容。

该申请表的内容基本上是按照“逻辑框架法”制定的，使得项目地区在进行特定活动申请时，能够非常全面、清晰的考虑将要开展的家庭保健服务特定活动与年度活动的关系，特定活动开展的基本条件，特定活动的目的和意义，特定活动的目标人群、活动内容和评价指标等非常重要的内容。

1.3 活动的评审

各项目地区在6月初将特定活动申请首先提交上级卫生计生或人口计生行政部门，然后由各省(市)卫生计生或人口计生部门汇总后于6月中下旬提交给中方项目办，中日专家双方共同进行审查并评定分数。审查由中日专家共同完成，主要针对各个项目地区提交的特定活动申请书进行仔细的检查，发现其中表述不完整、计划不详细的地方，向项目地区提出修改意见的和建议。一般于6月底向各个项目地区反馈审查意见。各项目地区按照专家反馈意见，对申请内容进行修改。在7月10日之前将申请修改稿再次提交给中方项目办，中日方专家提出修改意见。

1.4 活动的审批与意见反馈

根据专家组对各个项目地区家庭保健服务特定活动申请的评分，进行全部12个项目地区的排名，最终由项目组根据排名情况确定其特定活动经费的支持金额。同时，项目组向各个项目地区反馈专家二次评审的意见，以确保各个项目地区始终清楚明白本地区的特定活动申请方案存在的问题，以便在下一次活动申请时能够有的放矢，杜绝此类问题的继续发生。

1.5 活动的结果审定与经费投入

家庭保健服务特定活动的年度经费在后两年根据项目点申请书的质量、目的和服务人群等情况分三等级给予不同经费，以形成一定的竞争机制，更好的促进特定活动的实施。2014年对12个项目地区的特定活动总支持金额进一步增加，根据专家组对项目地区的活动申请方案的评审结果，将12个项目点的经费支持分为三等级，给予不同额度的经费支持。

1.6 活动的实施与指导

家庭保健服务特定活动从每年度的6月下旬开始至下一年度的6月份。在此期间，项目地区根据修改后的申请书内容，实施家庭保健服务活动。12个项目地区，根据当地实际情况，选择儿童或青少年人群、育龄人群、中老年人群的某一种特殊人群开展了为期一年的涉及健康教育、健康咨询和健康检查的各种家庭保健活动，并且力图在活动当中能够贯彻“家庭”概念，实现项目活动的模式化运作。见表1。在开展活动的过程中，中日方专家也以培训活动、现场指导、电子邮件等通信形式对活动进行了多次指导，及时向项目地区进行反馈。这些做法有利于及时发现和修正项目活动实施过程中遇到的各种问题，使项目活动能够顺利实施。

1.7 活动的效果评估与经验交流

各项目地区在家庭保健服务特定活动结束后2周内，使用规定格式做出书面报告，并且由市和省级管理机构给出评语。同时向国家卫生和计划生育委员会国际合作司提交“中日技术合作家庭保健项目活动总结报告书”。这份报告书应当附加了各种证明材料，比如进行健康教育和宣传时的各种影音资料、技术人员的课件；进行健康咨询时的各种咨询记录；进行健康检查时的各种健康体检档案和分析报告等。为了加强各项目地区的经验交流，促使各项目点互相学习，2014年6月30日～7月2日项目召开了“健康教育与家庭保健服务模式研讨会”。在会议上，各项目地区对2013年度项目特定活动结果进行了总结和分析，同时也对2014年的特定活动计划进行了分组讨论。

2 家庭保健服务特定活动的特点

家庭保健服务特定活动的开展，已经历时3年时间。各项目地区根据项目活动的进度、时间和成本安排，每年度开展1项特定活动，截至目前累计开展了36项家庭保健的特定活动。总结家庭保健服务特定活动的模式，有以下5个特点。

2.1 立足于家庭

家庭保健服务特定活动，始终立足于家庭，强调了服务的家庭视角和家庭所有成员的共同参与，要在家庭层面上全面看待和解决老百姓的健康教育、健康咨询和健康检查问题。因此，一些项目地区在项目活动中，特别重视家庭所有成员的配合和参与。有些在项目活动中强调“亲子共同参与”，“全家庭成员的参与”，另一些在健康教育过程中关注“家庭健康守门人”、“家庭健康保健员”对于整个家庭健康的促进作用。项目实施3年过程中，各项目地区的36个特定服务活动中有9个特定服务活动的服务对象都涉及到两类或者两类以上的服务人群，服务方式也是以家庭为单位，进行全家性的健康教育或者指导。比如：某项目地区2014年度的特定服务活动，就是在社区基础上、以家庭为单位，选择三口之家和五口之家，进行健康教育和健康检查。

表1 2012～2014年实施的家庭保健服务特定活动一览表

2.2 针对特定服务对象

由于家庭保健服务特定活动的时间和成本要求，决定了其项目活动范围不能太过于广泛。各项目地区每年度的特定活动计划都是立足于当地实际情况，通过基础资料和信息的收集、分析，比如家庭健康调查问卷等，发现当地某些亟待解决的服务对象及其健康问题，然后为其制定非常有针对性的健康保健服务活动。比如，某地2014年针对当地青少年的特定服务活动中，项目实施机构首先对当地的1165名中学生开展了问卷调查，并和骨干学生进行了座谈，通过对调查结果的汇总分析了解目前的服务需求。其次，在制定服务计划时，也和骨干学生一起讨论，因此制定出了更易受到青少年欢迎和接受的特定服务活动内容和方式。

2.3 创新项目活动

各项目地区在每年度的特定活动申请中，要求其不能简单重复以往年度的特定活动内容，以此来促进项目的深度发展，加强项目的创新特色。因此，一些项目地区连续几年针对某种特殊服务人群开展活动，活动内容逐步精细化、深入化，实现了较好的项目效果，进一步丰富和完善了家庭保健的服务方式和内容。整个12个项目地区分年度相比，2013年比2012年创新了服务对象的选择，2014年则将服务对象的范围进一步扩大，同时增加了新的服务内容。比如某项目地区连续3年对当地的中老年人开展特定服务，但是具体每一年又有不同区别，体现了项目的创新特色。2012年，当地的特定服务活动对12个乡镇敬老院41～91岁的中老年人开展健康教育、健康咨询与健康检查服务活动；2013年，他们选择了对当地3个村的1000余名45～64岁的农村中老年人开展健康教育、健康咨询与健康检查服务活动(选择45～64岁的人群作为活动的目标人群，是考虑到65岁以上老年人的健康服务和管理已被卫生部门公共卫生服务涵盖)；2014年，当地又对另外4个村的1297名45岁以上的中老年人及其“家庭健康守门人”开展健康教育、健康咨询与健康检查服务活动，使得被服务中老年人的范围进一步扩大，同时还增加了对其他家庭成员的健康教育活动。另外，特定服务项目活动中还创新了一些与日常工作不同的做法。比如：特定服务活动在开始之前对服务对象进行问卷调查(个人信息、家庭史、本人疾病史、健康状况、日常生活习惯、知识知晓、健康需求等内容)，为项目实施提供可靠依据。在服务对象选择上，一些项目地区关注了特殊的弱势家庭(低保家庭、病残儿家庭、留守儿童家庭等)的健康问题。在服务方式方法上，有项目地区在针对青少年的健康教育活动中，开设了“知心姐姐”热线、开通过了家长QQ群，创新了活动的媒介和方式。在健康体检之后，项目地区都会认真分析体检报告，根据检查结果对服务对象进行分类指导，尤其是对于具有高风险的服务对象给予特别指导和咨询，这也是其他日常型的健康体检活动所不具备的。

2.4 形成模式化活动的过程

3年来，家庭保健服务特定活动的开展逐渐形成了比较系统化、规范化的操作模式，尤其是从活动的提出、设计、申请、实施、监督、评估等等方面形成了一系列丰富的项目组织过程的模式。这些都可以用于指导其他项目活动的开展，并能够形成其他项目的实践基础。一些未曾参与项目活动的地区，也完全可以参考、复制这种模式，开展非常有针对性的家庭保健服务活动。每个项目地区也自行疏理总结了家庭保健服务活动的典型案例，包括一些从特定活动中总结出来的典型案例作为模式，计划更广泛地并深入地推广。比如某县2014年针对中老年人的特定服务活动如下。

活动目标包括：①中老年人参检率达到80%以上。②中老年人健康教育覆盖率85%以上。③中老年人及“家庭健康守门人”高血压、糖尿病、保健照护与健康生活习惯等知识知晓率达到50%以上。④愿意改变不良好生活习惯的中老年人达到60%以上。⑤中老年人及“家庭健康守门人”对活动满意率达到85%以上。具体活动包括：①召开服务人员专题培训会。对县、乡技术服务人员、村管理员、村医、人社部门负责人共36人进行了活动方案、服务内容、组织流程、注意事项、活动分工的集中培训、专题学习。②深入乡村对中老年人开展健康体检活动。对4个行政村45岁以上中老年人868人进行了健康体检。③举办“家庭健康守门人”知识讲座3期，对4个行政村“家庭健康守门人”1167人进行了有关高血压、糖尿病、保健照护及健康生活习惯的知识讲座。④健康教育与群众日常健身活动相结合。利用群众健身前后休息时间，让群众观看健康知识宣传片。⑤开展针对性的后续随访服务，对体检结果异常人数358人进行了入户随访，进行个性化的健康教育与咨询指导。

2.5 增强项目管理能力

家庭保健服务特定活动，完全按照项目管理的“PDCA”原则实施项目。经过3年的不断实践，家庭保健项目在各项目地区培养了一批懂项目管理的基层管理和技术人员。他们在实践第一线亲身参与和感受了项目管理的全过程，锻炼和增强了各项目地区人员的文本撰写、方案设计等能力，为未来项目的拓展和深化服务贮备了人力资源。在各项目地区的年度特定服务计划制定和服务目标、服务内容选择上有了一定程度的提高。比如某项目地区2013年针对当地特扶家庭的健康保健活动，首先制定了“计生特扶对象调查问卷”并进行分析，了解对象人群的基本健康信息和健康服务需求，以此为依据确定了优先服务对象，考虑了服务的公平性。同时，在调查中还发现了当地中老年人希望进行一些消化道B超检查、骨密度检查、口腔检查等，因此进一步完善了活动内容，与基本公共卫生项目的体检内容有所区别，这些都在项目设计和实施中发挥了重要作用。以某项目地区针对全区45～60岁中老年低保家庭成员的健康保健服务活动为例，这项特定活动的目的是了解低保人员的健康状况，为有针对性的健康干预提供依据，同时提高低保人员家庭的健康保健意识和促进健康行为养成。他们的特定活动按照以下程序开展。①特定服务活动前做了以下4项工作：一是召开“低保家庭代表座谈会”；二是召开服务人员专题培训会；三是确定特定服务活动所需的医务人员，并对他们进行了业务培训；四是准备服务场地、材料和医疗器械。②特定服务活动期间，该项目地区为872名服务对象完成了外科、内科、五官科、心电图、B超等检查，特别增加了腰围/臀围比值的测定。在检查中做好检查信息登记，检查结果全面规范、及时反馈。同时，对检查出可疑是慢病体征的对象，跟踪复查，并将相关信息通报卫计委公共卫生科，作为慢病管理公共服务工作信息共享。同时，在活动现场播放健康教育宣传片，举办健康讲座，发放宣传资料，开展健康咨询服务活动。③特定服务活动后进行了有针对性的健康教育活动，并对参加健康检查的对象提供了专业、详细的健康咨询，最后对其开展健康检查服务活动后的健康管理服务。

健康教育课的主要内容涉及慢病防治、中老年合理膳食，健康的日常生活习惯等，项目活动方把检查结果及时反馈给各镇街，并将检查结果异常人群进行了分类，为慢病专题讲座做好准备。主要分为高血压、糖尿病、高血脂三类人群，由各镇街集中组织，区家保中心医务人员前往巡回开展各种专题讲座共23场，受众累计1035人次。健康教育活动后告之咨询电话，欢迎他们随时上门或电话咨询。

在健康检查时开设了健康咨询窗口，由全科医生坐诊，负责健康咨询。整个活动中，共接受356名服务对象，涉及心脑血管、糖尿病、高血压等病的服药咨询及生活中对相关疾病的注意事项和保健措施，并留下联系电话便于下一步随访。在活动中留给每位受检对象咨询热线，并提供免费的健康电话咨询，活动期间，共接受62位对象关于高血压如何服药，糖尿病怎样控制血糖，哪些饮食要注意等咨询。

项目地区对参检对象的结果进行了收集、汇总，对体检采集到的各项指标进行逐项评估、分析，并结合年龄、性别、家族史及生活习惯等做出健康评价。以参加检查活动的低保家庭为单位建立健康档案，对每位检出疾病的参检人员进行分类管理。根据不同疾病给予不同的就医指导及后续跟踪随访服务，重点采取非药物干预。利用村居已建立的“健康自我管理小组”，把慢性疾病中的高血压、糖尿病、高血脂等分为三大组，在组内发现并培训“健康大使”，使其成为开展健康培训的领头人。共培训“健康大使”50人，组织受检群众开展活动共82次，通过组内聊天、探讨健康状况，组内人员相互监督、相互影响逐步改变不良健康行为，形成健康的生活方式的大氛围。最后把检查结果全部反馈给各镇街计卫服务机构，公共卫生服务科将本次检查结果作为慢病管理的信息依据，对这部分人群进行了随访指导。

3 家庭保健服务特定活动的效果

实践证明，家庭保健服务特定活动的开展，有力促进了“家庭保健项目”的深层次发展，使得项目地区基层卫生保健在服务内容上更加关注了家庭健康，在服务理念上具有了以人为本的理念，在服务效果上实现了项目提出的“扩展在家庭保健领域，尤其是慢病和传染病预防等初级卫生保健方面的服务内容，并提高其服务效果”的目标。比如，某项目地区在其“家庭保健服务特定活动”中，针对老年人接受健康教育比例低、平时参加各种运动的频率低、城乡中老年人参加广场活动的差别较大的情况，从2012年起在全市16个乡镇办事处设立16个试点村，尝试培育一支贴近基层老百姓的健康教育与宣传骨干队伍，即“家庭保健草根宣传队”。这支队伍完全由村民志愿组成，在接受相关保健知识的系统教育后，以开展广场舞为主要形式，吸引周边的群众参与到健康生活的行动中来，还利用闲暇机会将自己在健康方面所获得的知识与周围群众分享，达到了自觉开展健康知识交流的效果。草根宣传队队员还主动邀请空巢老人参加广场舞活动，缓解其孤独感。这项家庭保健服务特定活动，目前已由最初的16个试点村，拓展到现在的381个行政村；活动内容也从早期单一的集中跳广场舞发展为适合不同人群的多样化锻炼方式。近几年来，累计培训“家庭保健草根宣传队”骨干力量达1000余人次，在每个试点村发展了5～10名志愿者从事健康促进公益事业。通过志愿者传播健康知识，使周围群众健康意识不断增强，许多每天坚持跳广场舞的居民发现自己的身体状况明显好转。

某项目地区在其“家庭保健服务特定活动”中，创新建立保健知识温馨短信服务平台，由家保中心工作人员根据不同类型人群的需求，编发浅显易懂的保健知识短信，定期或不定期分别发送有关婴幼儿护理常识、儿童常见病的防护知识、青少年心理生理知识、育龄期的优生优育、避孕节育、妇科病及慢性病的防治等知识短信，使老百姓的保健意识加强，从原来的被动回答转变为主动咨询。据统计，短信平台建立以来，家庭保健中心共接到4351个咨询电话，服务人员通过学习编发保健知识短信，提升了服务能力。同时，由于短信传播不受时间、地域的限制，传播性强、速度快，能够直接进行“一对一”信息传递和问题咨询，方式灵活而且费用低廉，架起了与广大群众心灵沟通桥梁，起到了融洽干群关系的效果。

(本研究得到了中日技术合作“家庭保健项目”提供的宝贵研究资料与实地研究机会，得到了各项目地区的大力配合与支持。项目中方和日方专家为本研究提出了重要的修改和完善建议，在此一并表示感谢)

[1] 舒星宇,温勇,周建芳,等. 我国家庭保健服务现况[J]. 现代预防医学,2014,09:1611-1614.

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[5] 温勇,周建芳,宗占红,等. 中西部地区生殖健康家庭保健服务能力建设项目效果分析[J]. 南京人口管理干部学院学报,2009,03:8-12.

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[7] 梁颖,汝小美,宋冰,等. 日本预防保健体系对我国构建家庭保健体系的启示[J]. 中国计划生育学杂志,2013,03:155-160.

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[责任编辑：张 璐]

Experience of the Family Health Project-the mode of "the Specific Services Activities of Family Health"

SHU Xingyu1，ZOU Yan2，RU Xiaomei3

1.SchoolofHumanitiesandSocialScience,NanjingUniversityofPostsandTelecommunications,Jiangsu, 210023；2.NationalResearchInstituteforFamilyPlanning; 3.Nationalhealthandfamilyplanningcommission

Since 2011, the second period family health project had developed and executed in 12 project regions from 5 provinces of China. This project had improved and promoted the local level of innovation and development of health care system. According to the local characteristics of health service and the demand of the service object, the specific services activities of family health had developed series of activities for the specific population, including health education, health consultation and health examination. Through systematic review and summarize the mode of specific services activities of family health, this paper will provide empirical evidence, scientific reference experience and project operation mode for the sustainable development of family health project and other similar international cooperation project.

Family health; Specific Activities; Mode; Project

中日技术合作家庭保健项目(JICA家庭保健项目2012-2013)

2015-08-24

2016-05-17

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.08