椎弓根钉内固定结合两种不同椎间植骨融合术治疗腰椎不稳的临床疗效

王璐

论著·经验交流

椎弓根钉内固定结合两种不同椎间植骨融合术治疗腰椎不稳的临床疗效

王璐

目的探讨两种不同椎间植骨融合术治疗腰椎不稳的临床疗效及各自优缺点。方法随访自2012年6月～2013年6月在我院分别采用两种不同的植骨方法对32例腰椎不稳患者进行手术，按照患者意愿随机分为打压植骨组和椎间融合器植骨组，观察并比较两组手术术后椎间隙高度变化，JOA评分，临床疗效优良率及植骨融合率等指标。结果术后患者均获随访，随访时间16～28月，平均23个月。两组术后及末次随访时椎间隙高度与术前相比均有显著提高，差异有统计学意义与术后即刻比较，椎间融合器植骨组显著小于打压植骨组，差异有统计学意义术前两组均行JOA评分比较，差异均无统计学意义末次随访时，各组JOA评分均较术前显著降低。术后1年复查X线片显示：椎间融合器植骨组植骨融合率均显著高于打压植骨组。结论椎弓根钉内固定结合椎间打压植骨融合与椎间融合器植骨融合治疗腰椎不稳，两种术式比较无明显临床疗效差异，可根据患者的具体情况选择相应术式。

椎间融合器；腰椎不稳；植骨融合器；椎弓根钉内固定

腰椎不稳是常见病，常伴有腰部疼痛及椎管狭窄等症状，严重影响患者的生活质量[1]。腰椎不稳在放射学上常无椎体滑脱表现，在腰椎动力位X线片上可见上下终板夹角变化＞10°，椎体滑动＞3mm，正因为其无明显的椎体滑移，故腰椎不稳的治疗原则是减压、内固定及植骨融合[2]。在脊柱外科生物力学性质上，颈椎的椎弓根螺钉内固定系统优于钢板-螺钉内固定系统，说明椎弓根螺钉内固定具有良好的三柱稳定性，然而单纯的内固定系统只能维持术后初期的稳定，随着术后患者纵向、侧向及旋转运动，螺钉松动及断钉断棒现象时有发生，而植骨融合才是保证脊柱长期稳定的关键[3,4]。临床医师目前常选择椎弓根内固定加椎体植骨融合术来治疗退行性腰椎不稳[5-7]，但在植骨椎间融合时面临着多种选择，常见的有三面皮质的自体髂骨植骨融合，椎间融合器加自体松质骨植骨融合，自体颗粒骨打压植骨融合等不同方法[8-10]，融合方法对于手术效果起着关键性作用[11,12]，我院自2012年6月～2013年6月对32例腰椎不稳患者分别采用两种不同的植骨方法进行治疗，均获得满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月～2013年6月在我院骨科行手术治疗的32例腰椎不稳患者，按照病人意愿随机分为自体骨颗粒打压植骨组和椎间融合器植骨组，其中打压植骨组20例（男14例，女6例），年龄（62.05±8.75）岁，X线片检查：平均椎间隙高度（7.49±4.98）mm，椎间隙活动度（10.85±4.67）°，椎体后缘移位（4.21±1.02）mm，术前JOA评分（16.53±1.48）分；椎间融合器植骨组：12例（男8例，女4例），年龄（61.85±9.24）岁，X线片检查：平均椎间隙高度（7.70±5.32）mm，椎间隙活动度（10.78±5.07）°，椎体后缘移位（4.18±1.14）mm，术前JOA评分（17.02±1.34）分。

1.2 纳入/排除标准

所有患者均为退行性单阶段下腰椎不稳，有慢性腰背痛，排除合并其他腰椎病变及椎管狭窄病人。所有患者对治疗方案及观察指标知情同意，并签署手术同意书。

1.3 手术方法

所有患者手术均由同一经验丰富的主任医师主刀，均采用全身麻醉，患者取俯卧位。常规消毒铺无菌巾，C臂透视引导下确定手术间隙，以手术间隙为中心取后正中入路切口约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，行不稳节段椎板单侧或双侧开窗甚至全椎板切除，咬下的棘突留备植骨用，咬除黄韧带，显露硬脊膜、神经根，神经根拉钩将硬膜囊及神经根拉向内侧，显露椎间盘和后纵韧带，摘除病变单元的腰椎间盘组织，置入椎弓根钉，调整好位置后，将椎弓根固定，探查减压侧隐窝、神经根管，使用槽刀扩大椎间隙、刮除该间隙椎间盘及软骨终板，直至骨性终板，患者进行不同方法的椎间植骨融合。

自体骨颗粒打压植骨组：修整上述咬除的椎板及棘突骨块，剔去软组织，用咬骨钳咬成0.5cm3的小骨块，用专用的漏斗型植骨器把骨块植入椎间隙，反复打压夯实，骨量不足可加用人工骨，最后锲状置入一块较大的骨块，以防小骨块脱出。

椎间融合器植骨组：修整上述咬除的椎板及棘突骨块，剔去软组织，用咬骨钳咬成0.5cm3的小骨块，部分用植骨器直接植入椎间隙，其余用于填满相应型号的单枚椎间融合器并斜形敲入椎间隙，距椎体后缘3mm，骨量不足可加用人工骨。

植骨后椎弓根钉内固定，双极电凝充分止血，生理盐水冲洗伤口，放置引流，依次缝合刀口。

1.4 术后处理

术后应用抗生素5～7天，常规脱水、激素、营养神经治疗。24～48小时拔除引流管。第2天行腰椎X线片检查，以确认手术情况。术后3～4天鼓励患者配戴支具坐起并下地活动。术后2周拆线出院，定期随访，1～2年待骨性融合后可取出内固定。

1.5 观测指标

1.5.1 两组手术前后及末次随访时手术节段椎间隙高度变化

所有病例椎间隙高度测量均有同一医师完成，摄腰椎正侧位X线片，将侧位X线片投照位上同一椎体的左、右下关节突影像重合，以减少因旋转造成的误差。测量手术节段椎间隙前、中、后高度后取均值，并以上位椎体横径作为参考以避免放大误差。

1.5.2 临床评估

手术前后分别采用腰背部疼痛JOA评分评估功能恢复情况。

1.5.3 影像学评估

术后1年摄腰椎正侧位X线片，融合标准：椎间骨桥行成、融合椎间有连续骨小梁通过，植骨区密度无减低，椎间高度无改变，融合器周围无X射线平片透亮带，椎体侧位动力X射线平片椎间角度改变＜5°，相对活动＜4mm[13,14]。

1.6 统计分析

本实验采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，实验资料中率的比较采用2检验，均数比较采用检验，以表示差异有统计学意义。

2 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，无椎间感染等早期并发症及假关节形成等不良反应。患者均获随访，随访时间16～28月，平均23个月。

2.1 两组手术前后及末次随访时手术阶段椎间隙高度变化

两组术后及末次随访时椎间隙高度与术前相比均有显著提高，差异有统计学意义（＜0.05）；与术后即刻比较，末次随访时两组椎间隙高度变化分别为（8.7±1.7）mm、（10.1± 1.8）mm，椎间融合器植骨组显著小于打压植骨组，差异有统计学意义见表1。

表1 手术前后各组椎间隙高度比较

表1 手术前后各组椎间隙高度比较

注：*与术前比较与打压植骨组比较

?

2.2 临床评估

术前两组均行JOA评分，两组之间比较，差异均无统计学意义末次随访时，各组JOA评分均较术前显著降低但组间两两比较差异均无统计学意义见表2

表2 手术前后各组下腰痛JOA评分比较

表2 手术前后各组下腰痛JOA评分比较

注：*与术前比较

?

2.3 影像学评估

术后1年复查X线片显示：椎间融合器植骨组植骨融合率均显著高于打压植骨组，见表3。

表3 术后各组植骨融合情况比较

打压植骨组：患者男，63岁。主诉：腰痛伴间歇性跛行1年。诊断腰椎不稳，术前影像学检查示L2/3椎间盘突出，椎间隙高度7.51mm动力位X线片示：上下终板夹角变化＞10°，见图1a。术后1年X线片示内固定牢固，椎间隙高度9.03mm，椎间隙内范围密度明显升高脊柱稳定，见图1b。

图1a 打压植骨组患者术前侧位X线片

图1b 术后侧位X线片

椎间融合器植骨组：患者男，60岁。主诉：腰痛伴右下肢痛2年。诊断：腰椎不稳，术前影像学检查示L4/5椎间盘突出，椎间隙高度7.64mm，动力位X线片示：上下终板夹角变化＞10°，见图2a。术后1年X线片示内固定牢固，椎间隙高度10.38mm，椎间隙内范围密度明显升高，脊柱稳定，见图2b。

图2a 椎间融合器植骨组患者术前侧位X线片

图2b 术后侧位X线片

3 讨论

本组中，两组病例采取不同植骨方法合并椎弓根钉内固定系统治疗腰椎不稳，均取得了令人满意的疗效。笔者认为，在治疗此类疾病时，应用椎间融合器进行椎体融合可以较好地维持脊柱的三柱稳定，不仅在术后初期有坚强的内固定，后期也可以维持良好的椎间隙高度，大大降低了断钉断棒等手术并发症，融合效果比较可靠。多数学者更认为椎间融合器可明显提高椎体融合率[15,16]。而单纯应用打压植骨方法进行融合时，自体骨被认为是最佳的植骨材料，无论是在其成骨作用，骨诱导作用还是骨的传导作用方面都具有明显优势[17,18]。但其抗压及承重能力是否满足术后患者长期活动的需要，这个问题值得考究。本组中，打压植骨组在术后末次随访中对照术后即刻椎间隙高度有不同程度下降，这可能是产生内固定松动及断钉断棒的重要原因[19]。本组病例并未出现以上并发症，可能是因为选择了打压植骨方式，在植骨时尽量夯实，使骨粒充满椎间隙，尽可能的保证术后初期的稳定，这样虽然在骨融合时也发生了骨量丢失，但在内固定松动或断裂前植骨已经融合，所以本组病例拥有较好的融合率。

腰椎融合技术目前正在迅速发展，该技术不仅应用在腰椎不稳症的治疗，还广泛应用于各种腰椎周疾病如腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等的治疗。随着科技的不断创新，新的椎间融合材料会不断涌现[20]。技术方面，微创和内镜下操作也日益完善，脊柱外科的融合手段越来越丰富，新的脊柱融合技术能减少腰椎手术翻修的比例[21]。另外，腰椎融合术相对于以往的保守治疗及非融合类手术，无论是术后近期还是远期的临床疗效均显示出了具有统计学意义的优越性。笔者认为，手术方式的确定要根据患者的具体病情来选择，确立每种融合技术最适合的适应证，选择最适合的手术方式进行个体化治疗，是取得满意效果的关键。

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Pedicle screw fixation combined with two different interbody fusion for the treatment of lumbar spine instability

Wang Lu.Departmentof Spine Surgery,theMinda HospitalAffiliatedinHubeiNational University,Enshi Hubei,445000, China

Objective To investigate the clinical effects of wo different interbody fusion for lumbar instability and their respective advantages and disadvantages.Methods From Jun 2012 to Jun 2013 were followed up in our hospital by using two different bone grafts in 32 cases with lumbar instability were operation,in accordance with the wishes of patients were randomly divided into graft for bone graft group bone group and interbody fusion,were observed and compared between the two groups of operation of postoperative intervertebral height changes,JOA score,clinical curative rate and fusion rate index.Results All patients were followed up,the follow-up time ranged from 16 to 28months,average 23 months.Two groups of postoperative and the last follow-up of intervertebral space height compared with those before operation were improved significantly,the difference was statistically significantcompared with the immediate postoperative,lumbar interbodyfusiongroupwassignificantlyless than theimpaction bonegraftinggroup,thedifference was statistically significantThe preoperative JOA score in two groups werecompared,the differences were not statistically significantAt the time of the latest follow-up,three groups of JOA scores were decreased significantly.1 years after operation.X-ray film showed that the lumbar interbody fusion groupwere significantly higher than the fusion rate of bone graft impaction bone grafting group.Conclusion The pedicle screw fixation combined with interbody impaction bone grafting fusion with interbody fusion with bone graft fusion in treatment of lumbarinstability, no significant difference in the efficacy of two kinds of operation type,can choose the appropriate method according to the specific condition of patients

Intervertebral fusion device;Lumbar instability;Bone graft fusion device;Pedicle screw fixation

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.014

swgk2015-11-00234

王璐（1980-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱和创伤。

2015-11-25）

湖北民族学院附属民大医院脊柱外科，湖北恩施445000