PFNA与DHS结合防旋转钉治疗老年不稳定型转子间骨折临床疗效分析

伍振威 周霞 叶哲伟*

临床经验

PFNA与DHS结合防旋转钉治疗老年不稳定型转子间骨折临床疗效分析

伍振威1周霞2叶哲伟3*

目的探讨PFNA与DHS结合防旋转钉治疗老年不稳定型转子间骨折的临床疗效，比较优缺点。方法选取2012年6月～2014年12月间接受手术治疗的84例老年转子间骨折患者，根据治疗方法的不同分为两组：PFNA组（n=48例）和DHS组（n=36例）；观察比较两组手术疗效及其临床并发症。结果两组病例均获得随访，随访时间为6～24个月，平均（12.5±6.5）个月；参照Harris评分，PFNA组手术优良率（91.12±2.36）%，DHS组为（88.42±3.06）%。PFNA组在手术参数手术时间、伤口长度和术中出血量为三项参数的比较中明显优于DHS加防旋转钉组；PNFA组在平均住院时间和平均离床下地时间等术后检测指标均优于DHS组。两组均未出现感染、内置物松动、断裂等并发症。结论FNA治疗老年不稳定型骨折手术用时短、创伤比较小、恢复快、术后并发症发生率相对较低，对于不稳定性股骨粗隆间骨折老年患者建议采用PFNA作为首选治疗方式。

股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；防旋转钉；老年；不稳定型转子间骨折

股骨转子间骨折是老年人常见骨折类型，随着年龄的增长，股骨转子区骨密度降低，罹患股骨转子间骨折的风险亦逐渐增加，严重影响老年患者的生活质量。目前手术是治疗老年转子间骨折的理想方式，治疗目标是尽量达到解剖复位，矫正内翻畸形，降低创伤所致的痛苦及相关并发症的发生率，使老年患者的生活质量得到显著提高[1]。以往动力髋螺钉(DHS)是临床上股骨转子间骨折加压固定的标准，但该方式治疗后并发症较多；近年来，越来越多临床治疗提倡采用髓内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折，而股骨近端防旋髓内钉(PFNA)就是髓内固定的代表。我科于2012年6月～2014年12月间对84例老年转子间骨折患者实施手术治疗，分别采用PFNA和DHS结合防旋转钉固定，临床疗效数据统计汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组84例患者根据治疗方法的不同分为两组：PFNA组(n=48例)和DHS组(n=36例)。其中，PFNA组男21例，女27例；年龄65～81岁，平均(70.24±6.32)岁。DHS组男10例，女20例，年龄64～80岁，平均(70.56±5.38)岁。骨折按AO分型，PFNA组A1型16例，A2型20例，A3型12例；DHS组12例，A2型14例，A3型10例。所有患者无合并伤。84例患者中合并糖尿病12例，高血压病25例。两组患者在年龄、性别和骨折类型等一般临床资料比较都没有统计学差异

1.2 方法

患者入院后均进行术前常规检查，同时进行心肺功能评估，无手术禁忌后进行手术治疗；排除手术禁忌。两组患者均采用全身麻醉，取仰卧位体位，牵引床牵引复位；经术中C臂透视示骨折复位满意后进行手术治疗。

PFNA组选用大转子顶点稍偏外侧作为进钉点，插入导针，扩髓，将PFNA主钉插入髓腔；拔出导针，在C臂透视下调整前倾角及主钉的深度；将螺旋刀片的螺纹导针置入，测深，确定合适长度的螺旋刀片并打入，将其固定、锁死；安装远端瞄准器手柄，打孔，拧入远端锁定钉；术中正侧位透视，确认远端锁定固定良好后，冲洗伤口，并逐层缝合伤口。(典型病例见图1)

DHS组(动力髋螺钉复合防旋螺钉固定)，采用常规髋关节外侧切口入路，暴露大转子及骨折部位，术中采用定位器定位，在大转子关节下2 cm处钻孔，从股骨颈向股骨头方向打入导针；利用C臂透视下调整导针前倾角及颈干角，确保导针正处于股骨颈中下1/3(正位片)和股骨颈中央(侧位片)。导针调整致满意位置后，测深，选择合适长度主钉拧入股骨颈；安装套筒钢板并固定，拧入尾帽；然后在主钉上方拧入1枚防旋转钉。冲洗伤口，置引流管1根，依次缝合伤口各层。(典型病例见图2)

1.3 术后处理

术后给予抗感染、髋关节制动及对症支持治疗，给予抗凝药物预防深静脉血栓形成；术后早期进行踝泵功能锻炼，肌肉等长收缩训练等；术后1周，行髋关节屈伸功能锻炼；术后2周，在拐杖辅助下逐步进行离床功能锻炼；术后3周，在拐杖辅助下，扶拐部分负重行走；

视骨折愈合情况，逐步开始完全负重行走。

1.4 观察指标

观察统计两组患者的手术用时和伤口长度、手术中出血量、手术后并发症发生率、骨折处愈合效果及术后髋关节功能评分等。疗效评价标准按照采用Harris评分，并结合功能、疼痛、畸形等分为优、良、可、差4种，优为评分≥90分，良为80～89分，可为70～79分，差为＜70分。

1.5 统计学方法

采用SPSS14.0软件进行数据分析，数据使用均数±标准差进行表示，组间比较采用检验。

2 结果

2.1 两组病例手术参数比较

PFNA组在手术时间为、伤口长度为和术中出血量为三项参数的比较中明显优于DHS加防旋转钉组，差异有统计学意义

表1 两组手术参数比较

2.2 两组术后并发症及术后检测指标的比较

两组病例均获得随访，随访时间为6～24个月，平均(12.5±6.5)个月。比较两组患者在平均愈合时间、二次手术率、手术优良率和髋内翻发生率、下肢深静脉血栓发生率等方面无明显差异；但PNFA组在平均住院时间和平均离床下地时间等术后检测指标均优于DHS组。两组都没有出现创面感染和内置物松动、断裂等并发症。

表2 两组治疗并发症及治疗后检测指标统计分析

图1 女，69岁，左股骨转子间骨折，行手术PFNA固定。A术前X线片左股骨转子间粉碎性骨折；B术后X线片示骨折复位满意，PFNA位置较好

图2 男，64岁，左股骨转子间骨折，行DHS复合防旋螺钉固定。A术前X线左股骨转子间骨折；B术后X线内固定及骨折复位满意

3 讨论

股骨转子间骨折是老年多发的骨质疏松骨折，且常伴随多种并发症，目前老龄化社会进程的加速，其发病率呈逐年上升的趋势。手术治疗是目前老年转子间骨折的首选治疗手段，一般在患者身体条件允许的情况下，尽早手术将骨折部位进行复位内固定；现在临床上针对股骨转子间骨折所采用的内固定方法从经皮锁定钢板(LCP)到DHS及PFNA的不断发展，其中DHS、PFNA分别代表了髓外固定系统及髓内固定系统。

DHS是髓外固定中最具代表性的，也是治疗转子间骨折的经典术式。以往在临床上常采用DHS方式，一度被认为是股骨转子间骨折加压固定的标准治疗方式。DHS的优点是有加压和滑动的双重功能，但因老年转子间骨折患者多伴有骨质疏松，导致股骨头与股骨距附近的骨质强度下降，采用DHS方式治疗后钉板-骨界面接触结合欠稳定，易发生股骨距塌陷，导致内固定失效，引起股骨颈缩短及髋内翻之类的并发症。动力髋螺钉复合防旋螺钉固定，虽然可以弥补DHS抗旋转功能的缺陷，提高手术疗效；但是其在多项手术参数均较PFNA差，不利于术后的早期康复；且联合防旋转钉在操作过程中增加了医师操作难度，延长了手术时间。DHS手术创伤大，固定力臂和应力大，易出现内固定失效。因而限制了其在临床上大规模推广和影响。

近年来，随着对DHS术后并发症的认识，及PFN技术的改进，髓内固定治疗股骨转子间骨折越来越受到临床医生的欢迎。PFNA是在Gamma钉基础上改良的股骨近端髓内钉，适用于各种类型的转子间骨折，PFNA由于配有精确的定位手术器械，操作简便，创伤小，手术过程中出血少，手术用时短，固定效果稳定，恢复快等优点[2-4]。PFNA只用1枚螺旋刀片，简化了手术操作，更适应股骨颈较细及骨质疏松的患者。由于老年人特有的生理特点及常合并各种心脑血管疾病，临床治疗老年股骨转子间骨折需要选择一种创伤要求小、手术用时短，固定牢靠、可早期下床活动、避免并发症手术固定系统。

本文研究探讨了PFNA与DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效，其治疗目的都是给骨折提供坚强的内固定，利于术后早期活动，促进患者肢体功能的早日康复。本研究发现，PFNA与DHS复合防旋螺钉固定可获得相近的临床疗效，两者均是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法。但PFNA治疗方式具有创伤小、操作简单、手术后恢复快、并发症少等优点，临床上对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者的特点建议采用PFNA作为首选治疗方式。DHS结合防旋转钉虽然临床随访疗效也很满意，但相对与PFNA其缺点也很明显，有待进一步的技术更新。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.023

swgk2015-12-00247

伍振威（1974-）男，本科，主治医师。研究方向：创伤骨科。

*[通讯作者]叶哲伟（1970-）男，博士，副主任医师。研究方向：骨折的治疗及康复、脊柱脊髓损伤、计算机手术导航、3D打印。

2015-12-11)

武汉市红十字会医院1骨科；2 ICU，湖北武汉430015；3华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉430022