PLIF后路融合术治疗单节段腰椎间盘突出症合并Modic改变的疗效分析

鲍宏玮 严力生 熊晓洲 梁志民

论著·经验交流

PLIF后路融合术治疗单节段腰椎间盘突出症合并Modic改变的疗效分析

鲍宏玮 严力生 熊晓洲 梁志民

目的探讨后路融合手术对于单节段腰椎间盘突出症合并Modic改变的手术疗效。方法回顾性分析我院脊柱中心自2009年1月～2014年1月手术治疗的119例合并Modic改变的单节段腰椎间盘突出症患者。分别于术后1月，半年及1年的时候对其进行Oswestry功能障碍评分及腰痛和腿痛的VAS评分。结果所有患者症状均得到了术后即刻改善，随访12～72月，腰、腿痛症状改善率分别为74%及84%，ODI指数从术前的（39.5±1.56）改善至术后的（12.04±1.51），改善率69%。按Modic分型，I型、II型之间改善率无统计学差异。结论对于单节段腰椎间盘突出症合并终板损伤的患者，无论I型、II型，髓核摘除+后路椎间融合均为有效的治疗手段。

腰椎；椎间盘突出症；脊柱融合术；Modic改变

自Modic[1]于上世纪80年代提出终板病变引起腰痛的问题，并首次从影像学、病理学方面对其进行阐述及分型后，20余年来一直是脊柱外科领域研究的热点。目前大部分学者认为，其与腰椎间盘突出及下腰痛关系密切[2]，然而对于发病机制、病理进程以及治疗方面仍然存在较多争议，有待进一步研究。治疗方面，对于单节段腰椎间盘突出症合并Modic改变到底是行单纯髓核摘除还是行后路椎间融合存在相当多的争议。综合多数文献报道的结果，后路融合对于此类患者的近期及远期疗效较为理想。我院脊柱中心早期也曾采用小切口或MED行单纯后路髓核摘除的方法治疗了一批患者，随访发现，术后早期症状缓解良好，但远期仍有少部分病例再次出现腰痛症状，需行二次手术[3-6]。这一结果也与目前文献报道相一致[7,8]，自2009年起，我院对合并Modic改变的单节段腰椎间盘突出症患者共119例实施PLIF（Posterior lumbar interbody fusion）手术，现将资料报告如下，并对这类疾患的手术做一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院自2009年1月～2014年1月手术治疗的单节段腰椎间盘突出症伴Modic改变的患者。纳入标准：症状为腰痛合并下肢放射痛；MR提示出现Modic改变且为单节段椎间盘突出症患者；保守治疗半年效果不佳。排除标准：合并有椎管狭窄、腰椎滑脱或不稳；有精神类疾患；椎间盘炎、肿瘤及结核等其他疾患者。共119例患者符合本次研究，均进行了1年以上随访。

119例患者中男性68人，女性51人。年龄33～61岁，平均（47.4±8.5）岁。病变责任椎节为L4/5和L5/S1，其中L4/5椎间盘为64例，L5/S1椎间盘为55例，按Modic分型，其中I型76例，II型38例，III型5例。其中有单纯髓核摘除手术病史43人，行微创射频消融术病史31人，有外伤史患者19例。

1.2 影像学分型

Modic分型[1]，根据MR显示，Ⅰ型：T1加权像上终板及邻近骨质显示为低信号，T2加权像上相对正常终板显示为高信号，共76例；Ⅱ型：在T1加权像上终板及邻近骨质为高信号，T2加权像上表现为等信号或轻度高信号，共38例；Ⅲ型：在T1、T2加权像终板及邻近骨均为低信号，5例。

1.3 治疗

所有手术均由同一术者实施，手术选择全麻或硬膜外麻醉，取俯卧位，后路正中切口，术前C臂定位，长约3cm。切开腰背筋膜后，使用小号骨膜剥离器剥离椎旁肌肉，对于一侧肢体症状的行半椎板加压、髓核摘除+单枚cage椎间融合。对于双侧症状的行全椎板减压、髓核摘除+双侧cage或单枚cage+自体骨块椎间融合[5]。手术后常规预防性使用抗生素，地塞米松、速尿等进行消炎消肿治疗，24～48小时拔除引流管，次日功能锻炼，3～5天使用自制的胸腰充气固定马甲[9]的保护下地活动。

1.4 疗效评价及统计学方法

术前、术后随访，腰痛、腿痛分别使用VAS评分量表，腰椎症状使用ODI指数进行评价，改善率计算方式为VAS改善率=[术前VAS评分-术后VAS评分]/术前VAS评分×100%；ODI改善率=[术前ODI指数-术后ODI指数]/术前ODI指数×100%。所有数据使用SPSS18.0软件进行统计学分析，术前术后使用配对样本检验，不同分析疗效比较使用独立样本检验，ModicIII型改变患者不多，未进行统计分析，为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得1年以上随访，随访时间12～72月。其中出现术中脑脊液漏1例，术后伤口延迟愈合2例。所有患者术后次日腰腿痛症状立即得到改善，至术后1年再次随访时，腰腿痛症状无复发、加重情况，其中腰痛VAS从术前的（8.34±0.77）改善至术后的（2.17±0.23），改善率74%，腿痛评分从术前的（8.84±0.74）至术后的（1.4±0.14），改善率84%，ODI指数从术前的（39.5±1.56）改善至术后的（12.04±1.51），改善率69%。

从病变责任节段分组的疗效来看，按L4/5和L5/S1分组，两组在腿痛、腰痛及ODI指数改善率上均无明显统计学差异（；按Modic分组来看，其中腿痛改善率无明显差异，而腰痛改善率及ODI指数改善率均存在明显统计学差异，分别为0.008和0，且Modic II型疗效要优于I型。所有病例术后1年随访影像学发现椎间融合良好（见图1、2，图2彩图见插页）。

表1 术前及术后1年随访各项评分变化

表2 不同责任椎节疗效对比

表3 Modic I型及II型改善率对比

图1 L4/5椎间盘突出合并I型Modic损伤。a术前MR T2加权显示终板高信号；b术前MRT1加权显示终板低信号；c术后正侧位X线

图2 术中采用单枚cage+修整合适的自体骨块椎间融合，术后CT可方便显示融合情况。a取减压的椎板棘突进行修整；b修整成合适大小的类cage骨块；c术后CT复查可见融合良好

3 讨论

3.1 椎间盘突出合并终板Modic改变的机制

目前对于终板Modic改变的机制尚不完全清楚[2]，主要有两大因素：一是生物力学机制，终板是脊柱中的一个薄弱环节[10]，Adams从尸体解剖上经常能观察到微骨折和骨小梁的重建，认为由于椎间盘的退变、脱水和突出，导致终板的骨小梁遭受的剪切力增加，加重了它的退变和微骨折。另一个证据是Modic等[1]认为I型改变之所以在MR表现为T1加权像的低信号和T2加权像的高信号，正是因此近期出现了终板的血管生成和水肿等炎症反应。

二是生物化学机制，部分学者认为[11,12]，腰椎间盘突出导致局部炎症反应，其炎性介质等引起终板的损伤。Albert等[13]甚至认为，这一变化可能和髓核突出后引起的厌氧菌感染有关。当然，这一说法至今还缺乏证实。也有文章认为这一变化与局部的化学反应有关。包括IL-1、IL-2及PGE2的升高等。Ohtori等[14]则认为终板改变与TNF介导的炎症反应及神经长入有关。

值得一提的是，我科收治的这类合并终板损伤的椎间盘突出患者中，有相当部分曾有行椎间盘射频消融手术的病史，分析可能和局部热效应及后续的炎症反应有关，有理由怀疑椎间盘的射频消融手术有可能导致终板损害的出现，当然，此观点还缺乏直接的证据证实。

3.2 椎间盘突出合并终板Modic改变的治疗

2011年的一篇系统评价[15]在综合Medline和Embase数据库的基础上，搜索了1984～2010年的相关治疗对照研究1650篇，发现目前此类疾患的治疗手段较多，包括硬膜外激素注射、椎间隙激素注射、人工椎间盘置换术、融合术及功能锻炼共5种治疗手段，结论是目前尚无充足的证据对这类患者提出一个绝对有效的治疗。

但从前文终板损伤的机制可以看出，局部激素注射或电热治疗等保守治疗对于合并终板损伤的椎间盘突出虽具有疗效，但是这类方法并不能改变的已经出现的终板损伤及椎间盘破裂的进程。因此越来越多的医生倾向于手术治疗。Ohtori等[16]报道45例包括ModicI型改变在内的患者行单纯间盘切除手术，随访结果显示两组疗效均良好且疗效相近，认为对于ModicI型的患者可施行非融合的髓核摘除术。而赵栋等[17]认为Modic I型改变是炎性活动浸润期，而Modic II型为椎间盘退变的静止期，在炎性浸润期（Modic I型）单纯间盘摘除仅摘除了退变的髓核，未对病变终板进行处理，因而理论上对腰痛的缓解较差，而椎间盘切除伴椎间融合不仅要切除病变的软骨终板，对骨性终板也需处理至点状渗血以保证更好的融合。因此从根本上去除了存在炎性反应的终板及各种炎性因子引起腰痛的根源。建议对于伴有Modic I型改变的腰椎问盘突出患者考虑椎间融合术，而对于伴有ModicII型改变的腰椎间盘突出，可以考虑单纯间盘摘除术。但Kuisma等[18]的研究则提出另一种观点，认为ModicII型改变并非稳定期，它更有改变的可能。

我院在早期治疗及后续随访的基础上，认为不管是I型还是II型的Modic改变，对于长期保守治疗无效（一般半年左右）的患者，合并有腰痛及下肢放射痛，均需在髓核摘除的基础上行后路椎间融合，这一方面能够提供生物力学上的稳定性，另一方面，这样的手术对终板的处理也是解决可能引起的盘源性腰痛的原因。从本文的短期随访结果来看，疗效还是值得肯定的，同时I型和II型之间腰痛改善率及ODI指数的改善方面，II型还要略优于I型。因此，笔者认为，Modic改变用简单的分型来指导治疗是不太合适的，从前文的讨论也可以看出，它更应该视为一种连续的病理进程，II型的Modic改变也并非就代表终板的病理变化处于一个稳定期。这也是笔者认为不论Modic改变处于哪一型，PLIF手术要优于单纯的髓核摘除术的原因。后路融合手术较单纯髓核摘除术的区别正是手术中需要对终板进行彻底的处理，这是导致术后腰痛改善率得到缓解的原因，当然，本研究也存在随访时间较短，样本数不大的缺点，期待后续的随访结果、更大样本的研究或者进一步的实验来证实笔者的观点。

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Analysis of clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for patients of single segment lumbar disc herniation with Modic changes

Bao Hongwei,Yan Lisheng,Xiong Xiaozhou,et al.Department of Orthopedics,411th Hospital of PLA,Shanghai 200081,China

Objective Todiscuss the surgical resultsof posterior lumbarinterbody fusion inpatients of single segment lumbar disc herniation with Modic changes.Methods From Jan 2009 to Jan 2014,119 patients of single segment lumbar disc herniation with Modic changes were performed with posterior lumbar interbody fusion.The scores of Oswestry disability index(ODI)and visual analog scale(VAS)postoperative 1,6,12 month were followed up and analyzed.Results The symptoms were relieved obviously,the improvement rate of low limb pain and back pain were 74%and 84%.The ODI was improved from（39.5±1.56）to（12.04±1.51）after surgical treatment.According to Modic classification,there is nostatistical significanbetweenModicI and Modic II.Conclusion Forthepatiensofsingle segment lumbar discherniation with Modic changes,posterior lumbar interbody fusion was a effective treatmen whatever Type I or Type II.

Lumbar vertebrae;Lumbar disc herniation;Spinal fusion;Modic change

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.015

swgk2015-11-00232

鲍宏伟（1977-）男，本科，主治医师。研究方向：骨科。

2015-11-24）

解放军411医院骨科，上海200081