血栓弹力图在评价体外循环心脏外科围手术期凝血功能中的应用①

石　丽,吕国义

(1.天津医科大学第二医院, 天津 300211；2.泰达国际心血管病医院，天津 300457 )



血栓弹力图在评价体外循环心脏外科围手术期凝血功能中的应用①

石丽1,2,吕国义1

(1.天津医科大学第二医院, 天津 300211；2.泰达国际心血管病医院，天津 300457 )

摘要：目的：血栓弹力图(TEG)对体外循环心脏外科手术围手术期凝血功能改变的评价。方法：筛选2013-12～2014-12泰达国际心血管病医院心脏外科收治的拟行心脏外科手术患者77例，作为研究对象。所有患者均为拟接受心脏直视手术的非紫绀、无肺动脉高压的先天性心脏病或心脏瓣膜病患者，其中非紫绀非肺动脉高压性先天性心脏病组患者41例，心脏瓣膜病手术患者36例，麻醉前及鱼精蛋白中和肝素后15 min 取静脉血进行TEG( Haemoscope 5000 series) 和ACT (Medtronic) 测定, 注射鱼精蛋白后, 血样分别用含肝素酶和不含肝素酶测定杯检测血栓弹力图。结果：比较先心病组与瓣膜病组患者结果异常发生率，结果显示先心病组与瓣膜病组患者TEG各参数比较无显著差异(P>0.05)，不具有统计学意义；瓣膜病组患者术前TEG纤维蛋白原缺乏发生率高于先心病组(P<0.05)，具有统计学意义，术中及术后早期无统计学差异。术前瓣膜病组α-Angle 略低于正常值。与术前比较，术中和术后早期两组均存在PLT 数量减少和Fib降低(P<0.05) 。术中及术后早期瓣膜病组Fib水平较先心病组低(P<0.05) ，其他TEG 参数无统计学差异。结论：TEG 可提供术后凝血纤溶功能较为全面的信息, 准确反映患者的凝血功能及体内凝血功能失衡, 是一种实用、有效的监测手段。TEG在术中监测血小板功能、凝血因子及指导安全、有效的输血中具有重要作用，更好地预测术中出血风险。

关键词：血栓弹力图；体外循环；心脏外科手术；围手术期凝血功能,纤维蛋白原；血小板功能

随着现代科学技术的发展，心肺转流术(CPB)作为心脏外科一项重要技术日趋完善[1]。在体外循环心脏外科手术围手术期中应用血栓弹力图检查可评估患者的凝血功能，实现动态监护患者凝血机制、能力的变化[2]，但目前对于体外循环下行心脏外科手术并发术中或术后出血的鉴别缺乏报道，本组实验旨在探讨血栓弹力图(TEG)在评价体外循环心脏外科手术围手术期凝血功能改变中的应用价值，通过对患者凝血参数的变化分析心脏外科手术体外循环术中与术后出血的差异性。

1材料与方法

1.1材料

血液来源：选取2013-12～2014-12泰达国际心血管病医院心脏外科收治的拟行心脏外科手术患者77例，作为研究对象。根据患者疾病将其分为先心病组41例，瓣膜病组36例。

主要仪器及试剂：血栓弹力图分析仪采用Haemoscope 5000型TEG分析仪(USA)及配套高岭土激活剂，ACT (Medtronic)分析仪测定患者激活全血凝固时间。

1.2方法

在术前所有病人均行心功能评估,体重,血常规,凝血三项( PT ,APTT , FB),胸片等心脏手术常规检查。术前患者只进行高岭土普通杯TEG检查，进入手术室之后,患者首先连接心电监护仪,给予患者1mL，2%利多卡因，在左侧桡动脉行局麻下穿刺置管术并监测有创血压。待患者右前臂外周静脉开放后,进行麻醉诱导,以力月西0.7～1mg/kg ,枸橼酸芬太尼5～6μg/kg ,卡肌宁 5～7mg/kg ,作为麻醉诱导用药，给予患者地塞米松8～10mg静脉注射,3～4min面罩吸氧后,行气管插管再以IPPV 模式进行呼吸控制,控制潮气量在8mL/kg左右,频率为12ppm。开放所有病人颈内静脉,并以双腔静脉导管置入。用ACT监测患者从颈内静脉抽取的2mL血液。依照手术相应的要求和步骤维持患者足够的麻醉,当锯患者胸骨时,机控呼吸停止,当胸骨锯开后,以IPPV继续控制呼吸,并给予患者肝素钠3mg/kg静脉注射，2min后用ACT监测患者从颈内静脉抽取的2mL血液,确保ACT>480s作为转机指标。术中行硫酸鱼精蛋白1:1拮抗肝素是在主动脉拔除插管后,且10min后监测患者ACT,当患者ACT>140s时以1mg/kg的硫酸鱼精蛋白再次加入。若ACT<140s,则可抽取患者血液检查TEG。

记录病人从转机停止到返回病房离开手术室的时间。放置两根ID6的引流管置于心包和纵隔内,胸腔引流瓶维持15cmH2O。病人返回心外ICU后,记录前3个小时纵隔胸腔引流瓶每个小时的引流量,如果总量在3h内>600mL,或者引流量每小时>250mL ,而肝素重现状况不出现(用鱼精蛋白拮抗肝素无效)认为外科出血可能存在,需再次行开胸探查止血术。肝素拮抗3h,抽取患者血液检查TEG。

2结果

2.1两组患者基础资料比较

77例患者在本组研究中其中男42例，女35例，年龄10～72岁，平均(45.7±9.3)岁，体重22～95kg，平均(65.8±10.9)kg，体外循环47～152min，平均(98.2±26.1)min，主动脉阻断33～118min，平均(66.3±21.6)min。术前血细胞分析血红蛋白116～156g/L，平均血红蛋白Hb(125±25)g/L，血小板120.2～243.3 ×109/L，平均血小板PLT(188.5±80.6)×109/L。术中肝素中和前输注新鲜冰冻血浆，先心病组新鲜冰冻血浆平均为 (401 ±217) mL、瓣膜病组新鲜冰冻血浆平均为(609 ±309) mL。见表1。

表1　两组患者基础资料比较

2.2先心病组与瓣膜病组TEG结果异常发生率的比较分析

比较先心病组与瓣膜病组患者结果异常发生率，并采集两组患者TEG 各参数、纤维蛋白原水平及血小板计数比较，结果显示先心病组与瓣膜病组患者TEG各参数比较无显著差异(P>0.05)不具有统计学意义；瓣膜病组患者术前TEG纤维蛋白原缺乏发生率高于先心病组(P<0.05)，具有统计学意义，术中及术后早期无统计学差异。见表2。

表2　先心病组与瓣膜病组TEG结果异常发生率的比较分析(n,%)

项 目凝血因子增多(例)肝素残留(例)异常TEG总发生率(例)术前心脏瓣膜病(n=36)2.78(1)0(0) 52.78(19)先心病(n=41)4.88(2)0(0) 34.15(14)χ2/P值0.226/0.635 2.717/0.099术中心脏瓣膜病(n=36)2.78(1)8.33(3) 61.11(22)心病(n=41)2.44(1)12.20(5) 51.22(21)χ2/P值0.009/0.9260.307/0.579 0.761/0.383术后心脏瓣膜病(n=36)8.33(3)5.56(2) 58.3(21)先心病(n=41)12.20(5)4.88(2) 41.46(17)χ2/P值0.307/0.5790.018/0.894 2.183/0.140

2.3先心病组与瓣膜病组术前、术中、术后TEG各参数的比较分析

术前瓣膜病组α-Angle 略低于正常值。与术前比较，术中和术后早期两组均存在PLT 数量减少和Fib 降低(P<0.05) 。术中及术后早期瓣膜病组Fib 水平较先心病组低( P<0.05) ，其他TEG 参数无统计学差异。见表3。

表3　先心病组与瓣膜病组术前、术中、术后TEG各参数的比较分析

项目 组 别CILY30FibPLT术前心脏瓣膜病(n=36)-4.13±3.4602.03±0.29302.63±53.73先心病(n=41)-3.24±1.7701.90±0.28322.67±68.43术中心脏瓣膜病(n=36)-4.60±3.0200.96±0.15297.95±71.22先心病(n=41)-4.30±1.59●01.26±0.33▲303.82±70.19术后心脏瓣膜病(n=36)-3.76±2.6301.22±0.09●▲153.52±45.41●先心病(n=41)-3.10±2.9001.41±0.16●▲169.55±35.21●

●P<0.05,术前比较;▲P<0.05,心脏瓣膜病组的比较。

2.4先心病组与瓣膜病组自身术前、术中、术后TEG结果异常发生率的比较分析

两组患者自身术前、术中和术后TEG 结果异常发生率分布。见表4～5。7例凝血因子缺乏，患者为瓣膜病组4例，先心病组3例。血小板功能增强有2 例，提示高凝，其中1 例患者为瓣膜病，另1例患者为先心病。术中和术后TEG 结果异常原因常在同一患者中并存。

表4　瓣膜病组术前、术中、术后TEG结果异常发生率的比较分析[%(例)]

项目凝血因子增多发生率肝素残留发生率TEG异常总发生率术前2.78(1)0(0)52.78(19)术中2.78(1)8.33(3)61.11(22)术后8.33(3)5.56(2)58.3(21)

表5　先心病组术前，术中和术后TEG结果异常发生率的比较分析[%(例)]

项目凝血因子增多发生率肝素残留发生率TEG异常总发生率术前4.88(2)0(0)34.15(14)术中2.44(1)12.20(5)51.22(21)术后12.20(5)4.88(2)41.46(17)

2.5先心病组与瓣膜病组自身手术前、后TEG 结果和血小板计数比较分析

两组患者自身术前、术后TEG 结果对照表明，术前TEG两组患者自身比较，瓣膜病组患者术后K 值明显延长，两组患者α-Angle、MA 和CI 均降低明显(P<0.01)。用肝素酶消除残余肝素的影响，可部分缩短R和K，α值增高。虽然两组患者术后K和α-Angle 与他们自身术前差异性比较有统计学意义，然而K 和α-Angle的平均数还是在正常范围以内，而MA 已经降低到正常范围以下，提示血小板术后功能明显下降，患者术前、术后对比，虽然血小板术后计数显著降低(P<0.01)，但平均数仍然在正常范围以内。见表6～7。

表6　瓣膜病术前、术后的TEG结果和血小板计数比较分析±s)

表7　先天性心脏病术前、术后的TEG结果和血小板计数比较分析±s)

3讨论

体外循环手术导致术后患者凝血功能紊乱的原因常常是因为全身肝素化、体外循环管路的凝血激活、血液稀释、Fib及PLT的消耗、凝血因子、血制品输注及手术创伤等[3]。瓣膜病和先心病患者由于年龄、疾病、病程及应用体外循环等原因使得围手术期凝血功能异常发生率及术后异常出血发生率都很高。因此，对于体外循环术后患者凝血功能的正确评估有助于术中、术后的处理，从而减少出血和输血量。遵循科学合理的用血原则，积极推行成分输血，是针对医疗实际的需要，成分输血是建立在免疫基础之上又称补了全血不足的一种补充疗法，成分输血，不仅具有全血的补充作用，同时，还具有减少同种免疫和治疗某种疾病的作用，成分输血正逐渐被人们所接受[4]。成分输血是输血技术的一大进步，即将全血内的血细胞、血浆、凝血因子等各血液成分，用物理和化学的方法，分离支撑较浓和较纯的各种制品，以供临床应用[5]。TEG能提供从血凝块开始形成到出现纤溶连续的、定量的信息，完整地监测到血凝块形成及稳定的全过程，患者的凝血功能被TEG直接的反映了出来，TEG对于患者凝血异常的原因还起到辨别的作用，如Fib功能减低、凝血因子的缺乏、PLT功能降低、纤溶系统功能的亢进或者是肝素的残留[6]。目前，TEG 已应用于指导血制品的合理使用及心外科术后出血原因的判断。

本研究结果表明，两组心脏病患者与术前比较，术中、术后早期CI(凝血指数)显著降低，处于低凝状态并存在明显的PLT数量减少及Fib缺乏或功能低下，是体外循环心血管手术患者术后出、凝血异常的最主要原因，与Lee SH在2010年的研究结果一致。

由于体外循环管路和灌注过程中的激活凝血过程，造成凝血因子消耗，但术后两组患者R值无明显延长，可能为转流结束后血浆的输注使凝血因子得到补充，体外循环血液稀释和输血也可能是导致两组患者在术中和术后均表现为纤维蛋白原缺乏或功能低下的原因[7]。

本研究也表明瓣膜组患者术前凝血功能中纤维蛋白原的缺乏、血小板功能低下、凝血因子缺乏发生率高，CPB时间长，患者术后3h引流量较先心病组多。瓣膜病组患者术前Fib低下发生率较先心病组高，术中及术后早期Fib水平较先心病组低下，术后给予Fib有助于改善凝血功能，以防止术后大出血，与Cui Y在2009年的研究结果一致[8]。77例患者术中及术后早期的肝素残留率分别为先心病组为8.53%，瓣膜病组为6.94%，结果表明有一小部分患者存在术后鱼精蛋白中和不足的情况，临床上可依据ACT的检查来补充鱼精蛋白以达到减少术后出血的目的。肝素残留的患者中不存在异常出血的患者，这说明鱼精蛋白1:1中和肝素基本有效[9]。本研究结果比较发现，瓣膜组和先心病组患者体外循环围术期凝血功能异常率分别为(57.4%和42.3%) ，说明瓣膜病患者较先心病患者更易发生术后出血，也提示有相当一部分TEG异常的患者，虽然在体外循环术后凝血功能受损，但并不一定出现异常出血。TEG检查既可以提供治疗上的指导，还可以帮助诊断出血的原因。检测鱼精蛋白中和不足与否可增加肝素酶杯血栓弹力图的监测。

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作者简介：①石丽(1984～)女，黑龙江齐齐哈尔人，在读硕士研究生。 通讯作者:吕国义(1956～)男，吉林吉林人，硕士，主任医师,教授，硕士研究生导师 。E-mail：lvguoyiys@126.com。

中图分类号：R654.2

文献标志码：A

文章编号：1008-0104(2016)03-0102-04

(收稿日期：2016-03-02)