糖化血红蛋白与急性心肌梗死患者心功能的相关性研究

尹璐 杨向军★

糖化血红蛋白与急性心肌梗死患者心功能的相关性研究

尹璐 杨向军★

目的 探讨糖化血红蛋白（HbA1c）与急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心功能的相关性 方法 2014年1月至2015年6月发病时间＜12h因AMI行PCI的患者77例，根据入院时HbA1c水平分为控制组（A组）43例（HbA1c＜6.5%）和升高组（B组）34例（HbA1c≥6.5%），对比分析两组患者心功能的差异。结果 两组糖尿病患者比例、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。随着HbA1c水平升高，EF值越低。HbA1c水平与EF、EDV、EDT显著相关。（r=-0.267，P＜0.05；r=0.313，P＜0.01；r=-0.283，P＜0.05）。结论 随着HbA1c水平的升高，AMI患者心功能越差，应重视HbA1c在AMI预后中的作用，早期干预，控制血糖。

急性心肌梗死 冠脉成形术 糖化血红蛋白 糖基化 心功能

急性心肌梗死（AMI）的发病率、病死率逐渐增高，随着再灌注心肌治疗的应用和发展，明显降低病死率，但幸存患者的各种并发症特别是心功能不全日渐增多，严重影响患者的生活质量和远期预后。2型糖尿病是冠心病的等危症［1］。糖化血红蛋白（HbAlc）反映检测前8～12周的平均血糖水平，是判断血糖控制水平的金标准，国内外研究显示急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）后左心室收缩、舒张功能与HbA1c存在相关性［2，3］。本文回顾性分析77例STEMI患者临床资料，探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后STEMI患者左心室功能与HbAlc水平的相关性。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2015年6月本院心内科收治的急性ST段抬高性心肌梗死患者77例，均符合STEMI诊断标准，发病时间＜12h，均接受急诊介入治疗（PCI），男64例，女13例；年龄28～88岁，平均年龄58.43 岁。根据HbA1c水平将患者分为2组，A 组43例，HbA1c＜6.5%，B组34例，HbA1c≥6.5%。术后所有患者均给予抗凝、抑制血小板聚集、ACEI 或ARB、他汀类、硝酸脂类，部分患者予β受体阻滞剂治疗。记录两组患者性别、年龄、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、血尿酸等各项指标。排除标准：（1）既往有心肌梗死病史。（2）不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死。（3）既往有心脏收缩舒张功能异常。（4）心脏瓣膜病史。（5）影响HbA1c的疾病史，如慢性肝病、脾切除史、甲状腺功能亢进等。

1.2 方法 （1）标本收集与测定：入院次日清晨抽取空腹静脉血，在全自动糖化血红蛋白仪上高效液相色谱法测定HbA1c。均在发病＜12h经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影，冠脉造影由心内科专业医师按Judkins法完成，冠状动脉狭窄程度的判断采用国际统一直径法表示，管腔直径狭窄≥50%诊断冠心病。确定梗死相关动脉并对其行PCI术。病变血管范围：根据冠脉三支主要血管即LAD、LCX、RCA狭窄≥50%的支数分为单支、双支、三支血管病变，大的分支血管对角支、钝缘支、右室支分别记入LAD、LCX、RCA。左干（LM）受累狭窄＞50%记为双支病变。≥2支病变即为多支病变。采用Gensini［4］评分标准对冠状动脉狭窄程度进行评分，获得冠脉狭窄程度积分。（2）心脏超声结果测定：所有被研究者入院5～7d行心脏超声检查，检查患者取左侧卧位，以左心长轴切面测定左心室舒张末期内径（EDV）、左室收缩未期内径（ESV）。在心尖四腔位连续测定二尖瓣口的脉冲波式流速，记录左室射血分数（LVEF）、E峰流速（E）、A峰峰值流速（A）、及E峰减速时间（EDT），组织多普勒在心尖4腔切面的二尖瓣环侧壁测量心肌早期舒张的峰值速度Ea，计算E/Ea。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0软件。计量资料采用（±s）表示，用独立样本t检验，计数资料比较用卡方检验或Fisher精确检验法。两变量间相关分析采用Spearman 相关性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1 两组患者基线资料比较 见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

项目　A组　B组　P值例数　43　34年龄（岁）　58.42±14.67　58.44±11.86　0.994男性［n（%）］　37（86）　27（79）　0.440高血压［n（%）］　26（60）　22（65）　0.703糖尿病［n（%）］ 　2（5）　31（91）　0.000＜0.01吸烟［n（%）］　34（79）　26（76）　0.785 SBP（mmHg）　125.79±18.97　124.74±23.69　0.829 DBP（mmHg）　77.37±12.11　77.32±16.34　0.988 FPG（mmol/L）　6.03±1.30　11.87±3.92　0.000＜0.01 HbA1c 　5.70±0.43　8.98±1.80　0.000＜0.01 CK-MB（U/L）　175.75±146.96　225.61±190.50　0.257 Tn-I（ng/ml）　44.60±26.04　47.35±28.83　0.690 HsC-RP（mg/L）　8.17±4.85　9.64±4.76　0.185 TC（mmol/L）　4.71±1.27　4.98±1.23　0.353 TG（mmol/L）　1.61±1.51　1.89±1.05　0.363 HDL-C（mmol/L）　1.13±0.26　1.07±0.28　0.338 LDL-C（mmol/L）　3.02±1.02　3.20±0.88　0.399 UA（umol/L）　355.67±92.20　347.50±141.09　0.760 Cr-S（umol/l）　75.91±23.87　73.65±29.73　0.712前壁梗死［n（%）］　35（81）　24（71）　0.291 Gensini评分　51.42±27.25　56.63±28.58　0.417梗死相关血管［n（%）］前降支（LAD）　34（79）　23（68）　　＞0.05回旋支（LCX）　3 （7）　5（15）　　＞0.05右冠脉（RCA）　6 （14）　6（18）　　＞0.05病变血管支数［n（%）］单支病变　29 （67）　18 （53）　　＞0.05双支病变　6 （14）　12 （35）　　＞0.05三支病变　8 （19）　4 （12）　　＞0.05

2.2 两组患者心功能比较 见表2。

表2 两组患者心功能比较（±s）

表2 两组患者心功能比较（±s）

项目　A组（43例）　B组（34例）　P值EDV（mm）　50.14±7.04　53.15±5.33　0.042＜0.05 ESV（mm）　37.58±7.83　39.18±6.53　0.343 E/Ea　11.00±3.78　12.31±4.69　0.181 EDT（ms）　209.09±43.93　197.03±60.28　0.313 EF 　0.55±0.11　0.50±0.11　0.042＜0.05

2.3 HbA1c与心功能指标的相关性分析 HbA1c与EF成负相关（r= -0.267，P=0.019＜0.05）HbA1c与EDV成正相关（r=0.313，P=0.006＜0.01），HbA1c与EDT成负相关（r=-0.283，P=0.013＜0.05），与E/Ea、ESV无相关性。

3　 讨论

STEMI是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上继发血栓形成，导致冠状动脉血流急剧减少和中断，使相应供血区域心肌缺血坏死。其治疗的关键是冠状动脉血运再通，恢复缺血心肌血供，迅速挽救濒死心肌，减小梗死面积，改善预后。但即使有效的开通血管，仍可能发生各种心血管不良事件，其中左心功能不全为心血管不良事件发生的独立危险因素［5，6］。多项临床研究表明，HbAlc 升高是影响AMI 患者住院期间并发心力衰竭及死亡的独立危险因素［7］。糖化血红蛋白是血红蛋白Hb 分子上的N-末端缬氨酸以及α 链和β链的赖氨酸残基与包括葡萄糖在内的糖类经过持续且不可逆地非酶促糖基化反应生成的产物。其不受即刻血糖的影响，可稳定的反映2～3个月的血糖控制情况。

影响心肌梗死后左心室功能的因素较多，包括年龄、血压、心肌梗死类型、梗死相关血管等，本资料中，两组患者在临床基本资料方面差异均无统计学意义，提示两组心功能的不同与其HbAlc水平不同相关。本资料中患者心脏功能的评价采用心脏超声检查，其中二尖瓣峰值血流速度E与心肌舒张速度峰值Ea的比值（E/Ea）与左房压明显相关，E波减速时间EDT可评估左室僵硬度，E/Ea、EDT都可反映充盈受阻。当EDT＜140ms是限制性充盈障碍的特征性指标，是心功能受损的严重阶段。目前研究认为，糖化血红蛋白的形成是心功能受损的重要原因之一，糖基化产物的形成可使心肌间质纤维化、心室僵硬度增加，心室顺应性下降，引起限制性充盈，左房压增高。本资料中也显示HbA1c升高组的EF值较低，表明心肌收缩能力下降；EDT值减低，但差异无统计学意义，表明心室充盈受损，且HbA1c与EF、EDT成负相关。

本资料表明AMI急诊介入术后早期左室功能障碍与HbA1c水平增高相关。长期高血糖对AMI患者心功能影响机制目前多考虑通过介导氧化应激的产物、激活蛋白激酶c系统、肾素-血管紧张素系统及糖基化终末产物等途径导致糖尿病心肌病变，促进心脏重构等。具体机制可能是：（1）心肌间质胶原蛋白的交联及糖基化使心肌僵硬度增加、顺应性下降，从而影响心肌舒张功能［8］。（2）激活肾素-血管紧张素系统，是组织的血管紧张素原、血管紧张素Ⅱ表达增强和血管紧张素Ⅱ 1型受体上调，导致心室重构与心功能损害［9，10］。（3）通过促进缺血心肌钙超载、增强氧化应激、影响一氧化氮的合成，导致心肌进一步损害和功能障碍［11，12］。（4）胰岛素抵抗及儿茶酚胺增多，可影响缺血心肌对糖的摄取、促进脂解增加循环中游离脂肪酸的浓度，后者可抑制氧化，并且对缺血心肌有毒性作用，从而增强膜损伤，产生心律失常，削弱心肌收缩性［13］。（5）晚期糖基化终产物可激活细胞内转录因子核因子Kappa B（NF-kB），使心脏肌钙蛋白重链基因表达异常［14］，影响心肌收缩。（6）糖代谢异常的患者冠脉病变多为多支、弥漫型病变，完全闭塞性病变多见，侧支循环建立较差，也是心功能明显降低的可能原因。

综上所述，HbAlc水平增高的患者发生心肌梗死后LVEF明显降低，表明糖化血红蛋白升高可能影响AMI患者PCI术后心功能，故积极控制血糖，对于改善患者AMI后的心功能有着重要的临床意义。

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Objective To investigate the relationship between HbA1c and heart function in patients with acute myocardial infarction （AMI）who undergoing percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods Choose from January 2014 to June 2015，77 AMI patients undergoing PCI were enrolled in this study. According to the level of HbA1c，the patients were divided into control HbA1c grope （HbA1c＜6.5%） and high group （HbA1c ≥6.5），then the heart function were analyzed. Results The ratio between the two groups，diabetics，FPG，HbA1c levels were signifi cantly different.（P＜0.05）. With the increase of HbA1c levels，the value of EF was lower. HbA1c levels and EF，EDV，EDT were signifi cantly correlated.（r=-0.267，P＜0.05；r=0.313，P＜0.01；r=-0.283，P＜0.05）.Conclusion With the increase of HbA1c levels，heart function in AMI patients with PCI were worse.HbA1c may be a useful indicator for the early intervention of AMI and blood sugar control.

Acute myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Hemoglobin A1c Glycosylated Heart function.

215006 苏州大学附属第一医院 心血管内科
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