射频 三氧 硬脊膜外置管联合治疗颈椎间盘突出症疗效观察

贺娟敏 夏保志 孙剑 卓明群 王以友 黄良夫★

射频 三氧 硬脊膜外置管联合治疗颈椎间盘突出症疗效观察

贺娟敏 夏保志 孙剑 卓明群 王以友 黄良夫★

目的 观察射频热凝多靶点消融联合三氧、硬脊膜外神经阻滞治疗颈椎间盘突出症的临床疗效及安全性。 方法 C形臂X线机检测引导下采用颈前气管鞘和颈血管鞘之间穿刺入路至靶点，行射频、三氧（臭氧）、硬脊膜外阻滞联合治疗。结果 治疗前后的VAS评分改善显著，优良率95.32%，总有效率98.52%。未出现严重并发症，临床治疗效果满意。结论 射频热凝多靶点消融联合三氧、硬脊膜外神经阻滞治疗颈椎间盘突出症疗效确切，安全性好，为不愿接受开放手术的患者提供了一种治疗选择。

颈椎间盘突出症 射频多靶点热凝 三氧髓核溶解 硬脊膜外腔阻滞

颈椎间盘突出症是指下位的椎间盘髓核突破松弛的纤维环甚至后纵韧带，向后方压迫脊髓或向后外侧压迫颈神经根，最终产生相应的局部疼痛症状及神经根水肿症状。该病好发于30～50岁，好发节段依次为：C5/6、C6/7、C4/5。多是由于反复劳损或外伤所导致发病，是临床上较为常见的脊柱疾病之一［1］。2013年1月至12月作者应用射频热凝多靶点消融联合三氧髓核氧化溶解及硬脊膜外神经阻滞治疗颈椎间盘突出症患者219例，疗效满意。现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 本组患者219例，其中男128例，女91例；年龄26～75岁，平均45.15岁。病程1个月～3年，平均2.5年。所有患者均做CT或MRI检查明确诊断。临床表现：颈肩、上肢酸胀疼痛麻木162例，头晕、头胀伴枕区疼痛、麻木46例，一侧肢体或双侧肢体麻木无力 11例。单节段者55例、双节段112例、多节段52例。

1.2 治疗方法 患者仰卧于手术床上，肩下枕垫支撑，以增大相应的椎间隙而有利于穿刺。根据术前确定的治疗靶点及设计的穿刺途径在C型臂X线机检测引导下确定皮肤穿刺点并作标记。常规消毒铺巾，选用德国原装进口射频热凝套管针（简称射频穿刺针）。根据不同体型选择不同型号的射频穿刺针，其型号为CC2335，规格为直径0.7mm，长度50～120mm，裸露长度4～5mm。通过标记点，用左手食指与中指分别推开气管和颈动脉，穿刺针从鞘膜之间垂直进入皮肤继续进针触及骨质感再将针向对侧倾斜5～10°刺入靶点并经C型臂X线机检测证实穿刺针的位置与术前的设计靶点位置相符。打开射频机，严格按操作规程，将与穿刺针相配套的电极针置入穿刺针内此时与射频机已连接，测试阻抗，仪器显示阻抗在150～300欧姆（Ω）之间，用高频1.0～2.0mA、低频2.0～3.0mA的电生理刺激，患者无剧烈疼痛及上肢肌肉收缩现象，表明毁损区域内无感觉神经及运动神经存在。依次用60℃、70℃、80℃行温度测试60s。在测试过程中，通常可以复制出原有的症状。应用75℃、80℃分别治疗2个周期，每个周期100s。对横径较大的突出物应设计≥3 个的靶点，每个靶点间的距离不＜3 mm。 射频治疗完毕随即在操作的盘内缓慢注射浓度为40～50μg/ml的三氧（臭氧）3～5ml，退出穿刺针，局部覆盖无菌敷料，观察10min无不良反应，让患者再改为侧卧位，患侧在下，定C6/7或C5/6间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，行硬脊膜外穿刺，穿刺针确达硬脊膜外腔后向头端置管2～4cm，导管尽量接近病变节段，置管完毕连接5ml注射器回抽无血和脑脊液，从硬膜导管向硬脊膜外腔先注入抗炎镇痛复合药液3～5 ml（地塞米松5mg，0.75%罗派卡因5ml，生理盐水稀释至20ml，观察5～10min后无异常反应将剩余药液全部缓慢推入。操作完毕，留置硬脊膜外腔导管，局部粘贴无菌敷料，固定导管连接镇痛泵持续泵入抗炎、镇痛、及神经营养药物。镇痛泵复合液：耐乐150～200mg+得宝松1ml + 单唾液神经节甘脂钠20mg+生理盐水100 ml。

2　 结果

2.1 术前、术后疗效比较 按Macnab疗效评分标准，术后优良率95.32%，总有效率98.52%。术前VAS评分（8.66±0.52）分，术后7d（2.17±0.58）分、3个月（2.14±0.53）分、1年（2.03±0.52）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。术后各阶段恢复情况。见表1、图1、2。

表1 术后各阶段恢复情况（n）

图1 术前、术后CT

图2 术前、术后MRI

2.2 不良反应 4例患者术后并发轻微头痛、头晕等不适症状，经卧床休息及静脉补液后，症状均于＜2d消失。术前合并高血压的患者，术中观察血压较术前略有升高，术后＜1h均恢复原有状态。未见其他严重并发症。

3　 讨论

射频治疗作用机制是利用射频热凝原理，电极在椎间盘内形成射频电场发挥作用。射频消融技术治疗颈椎间盘突出症即通过消融电极在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的裸露部分发射，从而热凝汽化部分椎间盘髓核组织。该技术既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，颈间盘为负压状态达到对椎间盘周围组织神经根、椎动脉、脊髓等减压目的，以消除和缓解临床症状，同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善［2］。射频产生70℃～80℃的热温，使突出部位的髓核产生明显的热凝物理性体积收缩，病变部位的髓核回缩移位后，髓核与受压神经根的相对位置关系即能改变，压力传导即可消失，神经根受压引起的各类症状得以改善，热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦锥神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除［3］。

三氧治疗的主要作用机制：（1）强氧化作用：臭氧具有瞬间强氧化性，能够氧化分解髓核内蛋白多糖大分子聚合物，注入突出的椎间盘髓核组织内，可在短时间内氧化髓核组织中的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，使症状得以消除，达到治疗目的［4］。（2）抗炎作用：可通过刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的反应性氧化产物（ROS），刺激拮抗炎症反应的细胞因子IL-1、IL-2、IL-8、IL-15、干扰素-α、刺激血管内皮细胞释放N0及血小板源性生长因子 （PDGF）等引起血管扩张，从而达到促进炎症吸收的作用；对突出髓核引起的神经根化学性炎症及免疫性炎症，具有消炎作用。

颈部硬脊膜外置管给药其治疗机机制：（1）低浓度局麻药可迅速选择性阻断痛觉神经纤维传导，解除血管及肌肉的反射性痉挛，从而阻断“疼痛肌紧张或小血管平滑肌痉挛疼痛加剧”这一恶性循环；另外，由于局部血循环改善，可增加局部供氧及组织代谢，提高损伤组织的自愈能力［5］。（2）用小剂量糖皮质激素可通过抑制磷脂酶A 2的活性，发挥强大的抗炎作用，可减轻神经根的水肿及抑制纤维组织的增生和粘连的发生［6］。（3）单唾液四乙糖神经节甘脂钠、神经细胞营养药具有较好的营养神经及促进神经细胞修复的作用。（4）硬脊膜外置管连续用药可减少多次硬脊膜外穿刺给患者所带来的痛苦和并发症，同时又缩短治疗周期。

对于脊髓型颈椎病、椎间盘突出物钙化、椎管狭窄、明显椎体上下缘骨质增生、黄韧带及后纵韧带肥厚和钙化的患者均为非本术式适应证。本组疗效较差的病例，多合并有突出物的钙化，3例无效者均为突出物的钙化、小关节骨质增生所致。根据临床观察，对合并有后纵韧带钙化、椎管后缘骨质增生、重度黄韧带肥厚或椎间隙狭窄、椎管狭窄及脊髓型颈椎病患者均系非适应证。应列入开放手术治疗范围。

1 郑立亮.陈镇浩痛症的诊断与治疗.北京：人民军医出版社，2003.197～198.

2 刘雄文，黎庆初，蒋宁茂. CT引导下射频消融髓核成形术治疗神经根型颈椎病 . 脊柱外科杂志 ， 2006， 4（3）：172～173.

3 谭龙旺，杨利学，孙智平.CT引导下射频热凝术治疗颈椎间盘突出症疗效观察 . 中国中医骨伤科杂志 ，2009，17（9）：21～22.

4 王晓宁，侯树勋，吴闻文，等.射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步报告.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）： 99～101.

5 张立生，刘小立.现代疼痛学.石家庄：河北科学技术出版社，1999：8 59～860.

6 杨维琦，李世和，王宏邦，等.磷脂酶A2活性异常升高可能是腰椎间盘突出症疼痛重要原因.颈腰痛杂志，2000，21（3）：192～194.

Objective To explore the multi-target radiofrequency thermocoagulatlon combined with ozone injection and epidural block for the treatment of herniation ofcervical disc. Methods The spot between the Anterior Cervical tracheal sheath and the Carotid sheath was used for the puncture approach for the treating target udner the C arm X ray. Multi-target radiofrequency thermocoagulatlon combined with ozone injection and epidural block were applied. Results The VAS score improved signifi cantly after the treatment， the excellent rate was 95.32%，total effective rate was 98.52%. No severe complications occurred， the clinical effects were satisfactory. Conclusions The multi-target radiofrequency thermocoagulatlon combined with ozone injection and epidural block are safe and effective for the treatment of herniation ofcervical disc， which provides another option for those patients who are reluctant to undergo open surgeries.

Cervical intervertebral disc herniation Radio frequency target thermal condensation Three oxygen dissolution of nucleus pulposus Epidural anesthesia

310003 杭州江城骨科医院
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1.3 术后处理 术后用颈托制动，卧床4～6h，避免头晕、头痛等低颅压症状的出现，严密观察患者的症状、体征的改善情况，及时观察并发症的出现并遵循微创护理常规。＜2周避免颈部过早运动，硬脊膜外导管保留一般为5～7d。首次泵内药液约48h完毕，再根据临床症状酌情加减用药，连续配药泵入。根据恢复情况5～7d拔出导管。

1.4 疗效评价 按Macnab疗效评定标准和视觉模拟评分法（VAS），对比患者手术前后及随访时疗效评定。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用（±s），用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。