高频彩色多普勒超声检查诊断周围神经病变的临床价值

杨晴 张典 张超 查月琴

高频彩色多普勒超声检查诊断周围神经病变的临床价值

杨晴 张典 张超 查月琴

目的 探讨高频彩色多普勒超声检查诊断周围神经病变的临床价值。方法 应用高频彩色多普勒超声检查周围神经病变患者48例，分析其声像图特征，并与健侧比较。结果 48例周围神经病变中32例为神经源性肿瘤，其中24例为神经鞘瘤（颈部6例、上肢8例、下肢5例、背部3例、后腹膜2例），均为单发，图像特征以椭圆形低回声为主，界清，有包膜；神经纤维瘤8例（上肢5例、下肢3例），7例单发，为低回声，内部回声尚均，呈梭形为主，两端与神经相连，1例多发，呈串珠状；16例为神经损伤患者，其中4例为尺神经炎，表现为局部神经增粗、回声减低，横断面呈低回声，“筛网状”结构消失，CDFI血流信号较丰富；12例为闭合伤伴神经受损，图像为局部神经受压、形态失常、其周围可见不规则异常回声区。结论 周围神经病变声像图各有其特征性表现，高频彩色多普勒超声检查可为临床诊治提供有效依据。

超声诊断 周围神经病变 临床价值

周围神经病变包括周围神经损伤和神经肿瘤，随着超声诊断仪器的不断改进和超声诊断水平的不断提高，近年来高频超声在诊断周围神经系统病变中的重要作用已得到肯定［1］，高频超声已能清晰地显示主要周围神经的分布、走行、粗细及其与周围组织的解剖关系，且可与健侧比较。本文对48例经临床证实的周围神经病变声像图特征进行分析，旨在为临床诊治提供依据。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月至2015年6月本院收治的周围神经病变患者48例，男28例，女20例；年龄16～68岁，平均42岁。其中32例为经手术病理检查证实的神经源性肿瘤，病史2个月～20年，从无意发现，到肿物渐大。开始无症状，除2例外，余渐出现程度不等的痛、麻，甚触之放射痛。另16例为临床确诊的神经损伤患者，其中4例为尺神经炎；12例为外伤保守治疗后手功能未恢复者（钝器挫裂伤4例、车祸致伤7例、军事训练伤1例）。受损神经：正中神经4例、尺神经3例、桡神经2例、腓神经3例。

1.2 方法 使用PHILIPS iu22、SIEMENS sequoia512、GE E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～14HMz，检查条件设为肌肉骨骼状态。患者选择仰卧位、侧卧位、俯卧位或坐位，充分显露检查部位，连续上下、左右、前后扫查，发现肿物，观察其部位、形态、大小、边界、回声、彩色血流显示，再寻找肿块周围是否有神经存在及两者解剖关系，特别关注肿块上下两极延伸部位的扫查。如两者相关联，关注两者连接形式及肿块与神经包膜的关系；神经损伤患者注意患肢、健肢对比检查，分别沿神经解剖走行采取同一水平，观察神经的连续性、神经外膜、神经束及其周围组织有无异常回声，记录损伤神经及周围组织的声像图特征。

2　 结果

2.1 周围神经病变类型、部位 （1）24例神经鞘瘤：颈部6例、上肢8例、下肢5例、背部3例、后腹膜2例；8例神经纤维瘤：上肢5例、下肢3例。7例单发，1例多发。（2）16例为神经损伤患者，其中4例为尺神经炎；12例为闭合伤伴神经受损，受损神经为正中神经5例、尺神经3例、桡神经2例、腓神经2例。

2.2 神经源性肿瘤图像特征 32例神经源性肿瘤，其中24例为神经鞘瘤，大小为10mm×13mm-59mm×92mm不等，最大位于颈部，最小位于下肢。8例神经纤维瘤大小8mm×10mm-22mm×39mm不等。颈部6例神经鞘瘤声像图表现呈椭圆形，以低回声为主，包膜清晰，内部回声尚均匀，瘤体内血流信号不丰富；1例为混合回声，内间有不规则无回声，瘤体较大，包膜清晰，后方回声增强。腹膜后及胸背部神经鞘瘤边界清晰，有包膜，内部无明显血流信号，未显示与神经的关系。四肢神经鞘瘤13例，均为单发，以椭圆型低回声为主、2例混合回声（为低回声内间有无回声）；多与血管平行（8/14）、界清、有包膜（见图1）。四肢神经纤维瘤8例，单发者为低回声、回声尚均，呈梭形为主，两端与神经相连逐渐变细呈尾状（见图2），似神经“进”、“出”肿物。1例多发，呈串珠状，肿块与神经相连不明显。部分肿块其内及周边可见点条状血流信号。

2.3 神经损伤图像特征 本组4例尺神经炎患者神经肿胀位于尺神经沟平面上方，纵切示局部神经增粗、回声减低，范围约2～3cm（见图3）；横断示局部“筛网状”结构消失，CDFI：其内血流信号较丰富（见图4）。12例外伤神经受损患者可见神经形态失常，受压处局部线性回声消失，边界模糊，其周围见与神经、肌肉组织分界不清的低或混合回声（见图5、6）。

3　 讨论

3.1 神经源性肿瘤超声鉴别要点及术前区分重要性 神经源性肿瘤好发于大神经干，分布范围较广，几乎可在全身任何部位发生，多见于颈部、四肢、皮肤及后腹膜等处，分为神经鞘瘤和神经纤维瘤。神经鞘瘤起源于外周神经鞘，呈偏心性生长，有包膜，对神经压迫而不是浸润，外科手术较容易完整切除肿瘤而不损伤神经干，如认识不足，易误将肿瘤与神经干一起切除或损伤神经，造成医源性神经损伤［2］。神经纤维瘤生长于神经内膜上，无包膜，在神经中心间隙沿神经走行浸润生长，引起神经肿大，但不破坏神经纤维，手术切除要损害神经干，两者手术方法、难易度及预后不同，故术前区分两者是非常必要的［3，4］。

神经源性肿瘤在图像分析上有一定规律：肿瘤与大神经干相关、界清、内部为低回声、后方回声增强。不同点：神经鞘瘤以椭圆形及神经受压为主，而神经纤维瘤以梭形及两端与神经相连为主。神经纤维瘤肿块在神经干上容易形成假包膜与神经鞘瘤的真包膜区别不大［5］，但从肿瘤形态及与神经的关系上有助于两者鉴别：神经鞘瘤偏心生长，以椭圆形及压迫神经为主；神经纤维瘤以梭形及瘤中心有神经通过为主，两端逐渐变细呈尾状，代表着肿物“进”、“出”神经纤维。利用高频超声仔细观察肿瘤与神经的关系有助于二者的鉴别［4］。高频超声这一表现同CT及MR图像上的表现是相同的［6］。

3.2 临床中神经源性肿瘤需与几种病变区别 （1）颈部神经鞘瘤与颈动脉体瘤：颈内外动脉分叉是否增大（颈动脉体瘤分叉明显增大、颈部神经鞘瘤无改变）；瘤体内血流是否丰富（颈动脉体瘤血流非常丰富、颈部神经鞘瘤血流信号不丰富）。（2）与脂肪瘤：形状（脂肪瘤多为扁平状、神经鞘瘤多为椭圆形或梭形）；生长方式（脂肪瘤多沿肌束生长、神经鞘瘤沿神经生长）。（3）与淋巴结：发生（淋巴结多为多发、神经源性肿瘤多为单发）；形态（淋巴结形态不规则可显示门结构、神经源性肿瘤形态规则）。（4）与纤维瘤：与神经关系（纤维瘤与神经不连续、神经源性肿瘤与神经相连续），但与发生于四肢末梢神经源性肿瘤鉴别困难。（5）混合型神经鞘瘤出血坏死与脓肿相区别：形态（脓肿形态不规则、鞘瘤形态规则），临床上脓肿具有红肿热痛或发热等症状，有助于鉴别。

3.3 闭合伤要尽早行超声检查 尽早发现神经损伤、尽早处理，减少并发症的发生 本组12例外伤患者均为闭合伤行保守治疗后四肢功能未恢复者，超声显示局部受伤处神经受压，周边有低或混合回声，与神经组织分界模糊。这可能因当时受到外界撞击后，局部肌肉组织出血，肿胀，使骨、肌肉韧带、筋膜等间隙受压，形成周围神经卡压综合征，出现相应的神经损伤症候群［7］。外伤中1例因军事训练投弹伤致肱骨中下段骨折合并桡神经损伤。军事训练间接外伤可引起周围神经损伤，虽发生率低，但一旦出现神经损伤，恢复慢，危害大。因此，要提高对训练伤的认识，做到早发现、早治疗、减少并发症、降低致残率。研究认为周围神经损伤后，早期诊断有助于选择最佳的治疗时机及方案，从而最大限度地恢复神经功能［8］。

总之，高频彩色多普勒超声诊断周围神经病变是一种无创、安全、快速、可重复的诊断技术，能对四肢神经损伤的部位和损伤程度作出较为准确的判断；肿瘤与神经的关系是超声诊断神经源性肿瘤的重要征象，根据肿瘤与神经干不同的连接方式，有助于鉴别神经纤维瘤和神经鞘瘤，对临床治疗和选择手术方案有重要指导意义。

1 王雪蔽，刘磊，于海艳，等.超声诊断外周神经鞘瘤的临床价值.卒中与神经疾病，2012，19（2）：111～112.

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3 查月琴，林和平，沈伟东，等.超声诊断外周神经鞘瘤的临床价值.临床超声医学杂志，2011，13（11）：764～766.

4 王建华，赵瑛.高频超声显示浅表神经源性肿瘤相连神经的价值 . 临床超声医学杂志，2010，12（10）：697～699.

5 王晓君，李妙珊，邱少东.彩色多普勒超声对外周神经鞘类肿瘤的诊断分析.中国医药导报，2012，9（21）：158～159.

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7 黄韶敏，陈琳.高频超声在周围神经损伤与再生诊断的应用进展 .中华解剖与临床杂志，2014，19（1）：71～74.

8 孙倩，张聪建，李自力，等.高频超声在外周神经损伤中的应用.中华超声影像学杂志，2012，21（2）：178～179.

215007 苏州 解放军第100医院特诊科（杨晴 张典张超）215006 苏州大学附属第一医院超声科（查月琴）

图1 正中神经鞘瘤（前方为肱动脉）

图2 尺神经纤维瘤（两端与神经相连）

图3 尺神经炎（局部神经增粗回声减低）

图4 尺神经炎（局部彩色血流丰富）

图5 尺神经外伤（纵切面示形态失常）

图6 尺神经外伤（横切面示与周围组织分界不清）