慢性胰腺炎的外科治疗策略*

彭勇　马海

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院肝胆胰外科，四川 南充 637000)



慢性胰腺炎的外科治疗策略*

彭勇马海

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院肝胆胰外科，四川 南充 637000)

【摘要】慢性胰腺炎是胰腺组织的慢性炎症性和纤维化病变，主要表现为胰腺不可逆转的形态学改变和内、外分泌功能的永久持续丢失以及顽固性疼痛。发病机制不完全清楚，临床表现多样。主要治疗方法是缓解疼痛和提高生活质量，手术治疗是关键环节。理想的手术方案不仅需要缓解疼痛、引流胰管、治疗邻近器官梗阻性并发症，还需要最大可能保存胰腺的内、外分泌功能，保证生活质量和预防复发。手术方法主要包括引流胰管类、切除部分胰腺组织类、以及引流+切除联合三大类手术，其中保留十二指肠的胰头切除术逐渐成为治疗慢性胰腺炎的标准术式。本文就慢性胰腺炎的外科治疗策略作一评述。

【关键词】慢性胰腺炎；外科；策略

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)其发病率在过去的几十年中呈逐年倍数递增趋势，究其原因，与早期检出率增加和疾病概念范畴扩大有密切关系。临床主要表现为反复发生或持续加重的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全，如脂肪泄、体重减轻、糖尿病等。伴随疾病的进展，晚期会出现压迫周围邻近血管和器官的临床表现，如胰源性门静脉高压、十二指肠梗阻、胆道梗阻、癌变等[1-3]。目前在世界范围内，对慢性胰腺炎的治疗方案尚缺乏大宗量可信的数据支撑，慢性胰腺炎的治疗必需遵循个体化(individual)和多学科治疗(multidisciplinary approach)原则，在充分评估症状、体征、局部病理、解剖、影像学和心理等因素基础上，给与对症止痛、营养支持、内镜治疗、外科手术、以及心理治疗。

1致病因素

1.1毒性和代谢性55%～80%的慢性胰腺炎患者都有酗酒病史，特别是欧美国家。酒精对胰腺的损伤机制包括增加胆胰分泌压力、胰管阻塞、以及对胰腺腺泡细胞的直接毒性。酒精导致的CP绝大多数患者都伴有胰腺钙化和胰管结石[4]。其他毒性作用包括吸烟、药物等。代谢性因素主要包括高脂血症、高钙血症等[5]。

1.2遗传和基因突变遗传性胰腺炎于1952年得以首次描述，是慢性胰腺炎的独立危险因素[6]。目前已经明确的致病基因包括：阳离子胰蛋白酶原(PRSS1)基因、丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal Ⅰ型(SPINK1)和囊性纤维化跨膜传导调节因子(CFTR)[7,8]。

1.3其他包括复发性急性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各种胰管阻塞性病变(外伤、肿瘤等)、胰管先天性解剖异常(pancreas divisum，胰腺分裂)、以及不明原因的特发性胰腺炎等[9,10]。

2临床表现

2.1腹痛左上腹部或剑突下疼痛是慢性胰腺炎的主要临床表现，可以向背部放射。疼痛程度不一，有些患者表现为反复发作的中等程度疼痛，伴有间歇性缓解期；有些患者为顽固性和日趋频繁的疼痛，以至于严重影响工作和生活。急性加重期伴有恶心、呕吐。

2.2体重减轻和营养不良由于疼痛引起的食欲下降以及胰腺外分泌功能不足都会影响蛋白质和脂肪的吸收，患者会出现典型的脂肪泻。

2.3糖尿病通常发生在胰腺外分泌功能不足之后，在疾病的后期会出现胰岛细胞功能受损，进而发展为糖尿病。

2.4需要外科干预的局部并发症当广泛的胰体尾纤维化或胰头包块压迫周围组织器官或血管，病引起并发症时，是外科干预的明确指针。主要包括胰源性门静脉高压、胰腺假性囊肿、假性动脉瘤、十二指肠梗阻、胆道梗阻、门静脉-肠系膜上静脉高压和血栓等。常见的局部并发症见图1[11]。

图1慢性胰腺炎引起的常见局部并发症

Figure 1Common local complications of chronic pancreatitis

3诊断

慢性胰腺炎的诊断主要依靠临床表现和影像学，典型临床表现已如前述，常用的影像学检查方法包括彩超、CT、MRI和MRCP。典型的CT和磁共振影像学表现为：胰腺实质钙化、萎缩、胰管结石、胰管扩张、胰腺假性囊肿、胰头肿块等[12,13]。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)可以直接显示主胰管的情况，但是作为有创检查以及有诱导急性胰腺炎的可能要慎用[14]。另外胰腺的内、外分泌功能检测对诊断有一定帮助，但价值有限。常见的CT、磁共振以及ERCP影像学表现如下图2、3、4。

4治疗

4.1非手术治疗戒烟戒酒、调整饮食结构，避免高脂高蛋白食物、避免暴饮暴食。针对胰腺外分泌功能不足给与助消化和胰酶制剂。针对胰腺内分泌不足给与口服降糖药和胰岛素治疗。针对疼痛选择合适的止痛药和精神心理治疗[15]。

4.2内镜治疗利用十二指肠镜行Oddi括约肌切开成型(EST)，胰管支架植入、胰管引流等措施[16]。

图2CT示胰体尾部扩张的胰管和结石，胰腺广泛纤维化；胰体尾部巨大假性囊肿

Figure 2Caudal dilation of pancreatic duct,extensive fibrosis of the pancreas and huge pseudo cyst of the body and tail of pancreas by CT

图3MRI示胰头结石、肿块伴胰管显著扩张；MRCP示慢性胰腺炎胰头肿块压迫胆总管和胰管，引起双管明显扩张。

Figure3Pancreatic head stone and lump and dilation of pancreatic duct by MRI; Pressure of pancreatic head mass on common bile duct and pancreatic duct of chronic pancreatitis induced dilation of pancreatic duct

图4ERCP胰管成像示胰管明显扩张、胰管内充盈缺损征(胰管结石)以及分支胰管

Figure 4Dilation of pancreatic duct,filling defect of pancreatic duct and branch pancreatic duct

4.3手术对于有局部并发症的慢性胰腺炎，如广泛的胰体尾纤维化或胰头包块压迫周围组织器官或血管并引起相应临床表现：胰腺假性囊肿、假性动脉瘤、十二指肠梗阻、胆道梗阻等，在内科和内镜失败或复发的情况下，是外科手术的适应。手术治疗原则是：去除病灶、取尽结石、通畅引流，尽可能保留胰腺内、外分泌功能，主要分为3大类。

4.3.1胰管引流手术这是一类历史最为悠久，同时也是目前最常用的手术方式。1958年Puestow就采用胰体尾+脾脏切除+胰管切开+胰管空肠吻合的方式引流主胰管，但远期效果差[17]。1960年Partington加以改进，成为延续至今的经典胰管引流术式[18]。对于胰头部没有炎性肿块，胰体尾部有明显胰管结石伴梗阻、主胰管直径大于6mm的病人是很好的适应症。术中尽可能全程切开显露主胰管(从胰腺头颈部至胰尾部)，打开狭窄环，取尽结石。术中可用胆道镜检查主胰管近端至乳头开口处是否通畅，有无梗阻。在确定无近端胰管梗阻的基础上，行胰管-空肠侧侧Roux-en-Y吻合(见图5)。该术式最大的优点是最大可能的保留了胰腺组织，保存了内、外分泌功能，手术操作简单，并发症少。缺点是对于胰头部减压效果差，远期可能因为胰头部病变加重致疼痛复发或出现其他相关并发症。对于合并有胰头部结石和肿块的患者不能单独采用该术式。

图5胰管引流手术

Figure 5Partington Rochelle procedure

注：a.打开胃结肠韧带，显露显著扩张的主胰管。b.切开主胰管，取尽结石。c.全程切开胰颈-体尾部主胰管。d.行胰管-空肠侧侧Roux-en-Y吻合

4.3.2胰腺切除类手术对于局限在胰头部、胰腺颈部、胰体尾部的肿块型胰腺炎，伴有局部胰腺组织严重纤维化、毁损严重，或不能排除肿瘤癌变者，可以采用切除相应部分胰腺组织来达到治疗目的。常用3种切除术式。①胰十二指肠切除术：对于局限在胰头部的肿块型胰腺炎，压迫主胰管、胆总管或十二指肠，或不能排除癌变时，可采用胰十二指肠切除术方法，分为经典的Whipple术(pancreaticoduodenectomy,PD)和改良的保留幽门的PD(PPPD)(见图6)[19]。该术式的优点是切除病变彻底，缓解疼痛远期效果极佳，特别是怀疑有肿块癌变时一并达到了肿瘤根治效果。但是创伤大，手术要求高，并发症多，特别是胰瘘到目前为止仍然是全世界都没有解决的难题。②胰体尾切除术和胰腺中段切除术：对于病变局限于胰腺体尾部或是胰颈部者，引起局部肿块或是组织受损严重可以采用胰体尾切除术和胰腺中段切除术。其中胰体尾切除术可分为保留或不保留脾脏两种。胰腺中段切除术可以行胰肠双吻合或尾部单吻合。见图7。

4.3.3联合术式(切除+引流)单纯的胰管空肠吻合虽然操作简单，但并不适用于胰头部结石、炎症、肿块的病人。用胰十二指肠切除术治疗胰头部肿块虽然彻底，但手术创伤大，且并不符合目前的精准外科原则，并且用恶性肿瘤根治术的方法治疗胰腺良性疾病，有过度医疗的问题。为了同时解决胰头部的肿块和胰体尾的引流，联合术式目前逐步成为慢性胰腺炎的经典术式。主要手术方式：①Beger术式：保留十二指肠的胰头切除术(DPPHR)是由德国著名外科医生Beger教授在大量动物实验基础上开创的一种全新术式，它打破了以往的一种传统外科概念(十二指肠和胰头在解剖上密不可分)，开创了胰腺外科先河，实现了胰头的大部分单独切除，而安全的保留了十二指肠和胆总管)。这种手术方式由Beger教授于1972年首次报道，故命名为Beger手术[20]。后经世界各国胰腺外科医生大量应用于慢性肿块型胰腺炎治疗，效果确切，安全可靠。它的主要操作要领为：于胰腺颈部，肠系膜上静脉-门静脉干前方离段胰腺，沿十二指肠边缘约8mm-1cm处逐步切除整个胰头组织，保留完整的胰十二指肠血管弓，保留胰腺段胆总管。最后用空肠完成与胰头部残留胰腺和胰体部双吻合，见图8。

图6胰十二指肠切除术

Figure 6Brunschwig's operation

注：包括切除远半胃、十二指肠、近端15cm空肠、肝外大部分胆管、胰头。完成胰肠、胆肠、胃肠吻合。右图为作者术中完成切除标本后附Beger改良术式：随着Beger手术的大量应用，欧美医生对Beger手术进行了改良，为了同时解决胰体尾梗阻及其引流问题，在原来Beger术式的基础上加做胰体尾胰管的全程切开并做胰肠吻合。为了同时解决胰腺段胆总管梗阻以及胆汁引流问题，可以在原来Beger基础上加做胰腺段胆总管切开，并做胆肠吻合或直接将切开的胆管壁与周围胰腺组织缝合，使胆汁直接流入空肠内，见图9[21]。

图7胰体尾和胰腺中段切除术

Figure 7Pancreatic body tail and middle segment of pancreas

注：a.胰体尾切除术;b.胰腺中段切除

图8胰腺Beger手术

Figure 8Beger operation of pancreas

注：于胰腺颈部离段胰腺，沿十二指肠边缘血管弓内侧切除胰头组织，保留胰腺段胆总管，并完成残留胰头组织和胰体部-空肠双吻合

图9胰腺改良的Beger手术

Figure 9Improved Beger operation of pancreas

注：a.Berger+胰体尾部胰管切开、胰管空肠吻合；b.Beger术式附带胰腺胆总管切开+胆管空肠吻合

②Frey手术，这种术式其实是Beger术式的改良，比Bger手术简单，不离段胰腺，做胰头部组织的“去核”，并全程切开胰体尾部胰管，最后做整个切开胰腺+胰管和空肠吻合(见图10)[22]。它主要适用于胰头部包块较小并伴有胰体尾部梗阻的病人，远期效果和Beger相当。③Izbicki手术(Hamburg术式)该术式是对frey术式的改良，扩大了胰头切除范围，包括沟突中央部分，同时V形切除腹侧胰腺大部分组织，扩大引流范围，包括胰头、胰体尾部2、3级分支小胰管都得到很好引流(见图11)[23]。适用于胰腺广泛钙化而胰管不扩张的病例。④Berne手术不切断胰腺，仅切除部分胰头组织，保留背侧胰腺，胰头创面与空肠做胰肠吻合。较Beger手术简单、切除组织更小，适用于胰头部包块不大的患者。

5小结与启示

慢性胰腺炎的病变机制、病理学改变、临床表现较为复杂，针对不同病变特点有多种手术方式可以选择。各种手术方式有其适应症和优缺点，需要外科医生根据病例的具体情况选择个体化治疗方案。手术原则是最大程度切除病灶、最大可能保留残余胰腺的内、外分泌功能，在消除或缓解疼痛的同时，保证患者长久生活质量。但慢性胰腺炎是一种持续、不可逆的胰腺损毁性病变，任何一种手术方式都不能打断这个病理过程，且远期效果尚不确切。对胰腺炎的治疗需要多学科合作(MDT)，道路任重而道远。

图10胰头部“去核”+胰管空肠吻合术(Frey术)

Figure 10Pancreatic head “to nuclear” + pancreatic duct jejunum anastomosis (Frey operation)

图11广泛切开胰腺腹侧2、3级胰管，胰管-空肠吻合术(Izbicki术)

Figure11Extensive incision of pancreatic abdominal side 2,3 pancreatic duct,pancreatic duct jejunum anastomosis (Izbicki operation)

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基金项目：国家自然科学基金(81401622)

【中图分类号】R 657.5+1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.002

(收稿日期：2016-04-22；编辑：陈舟贵)

The surgical treatment strategy for chronic pancreatitis

PENG Yong,MA Hai

(Department of Hepatobiliary and Panreatic Surgery,Nanchong Central Hospital,The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College,Nanchong 63700,Sichuan,China)

【Abstract】Chronic inflammation and pancreatic fibrosis are the main pathological changes in chronic pancreatitis (CP),following irreversible morphological changes and loss of endocrine/exocrine function and intractable pain.The mechanism is not fully clear,and the clinical manifestation is multiple.Pain relief and improvement in the quality of life are of paramount importance for any intervention in chronic pancreatitis.Surgery is a critical option for CP.An optimal surgical intervention should manage mainly the intractable pain,resolve the complications of the adjacent organs and achieve the drainage of the main pancreatic duct.An optimal procedure should guarantee a low relapse rate,preserve a maximum of endocrine and exocrine function,and most importantly,restore quality of life.Operations mainly include drainage,resection,and hybrid procedure.According to the trials conducted so far,Duodenum-preserving resection of the pancreatic head offers the best short-term outcome.It combines the highest safety of all surgical procedures with the highest efficacy.

【Key words】Chronic pancreatitis; Surgery; Strategy

执行编委简介：彭勇，男，2005年重庆医科大学医学博士，留日归国学者。副主任医师、硕士研究生导师、四川省卫计委学术技术带头人后备人选、四川省学术技术带头人后备人选。现任川北医学院第二临床医学院·四川省南充市中心医院肝胆外科副主任、普外科副主任、大外科副主任，外科规陪基地主任。研究方向：肝移植免疫耐受及肝胆胰疾病基础与临床研究。擅长肝胆外科、普通外科各种常见病、多发病的诊断、治疗和手术，常规开展精准肝叶切除、胰十二指肠切除、肝门胆管癌手术、腹腔镜胆囊、胆道手术，门脉高压等手术。2011年在日本京都大学肝胆胰和活体肝移植中心留学深造，师从于著名的Shinji UEMOTO教授，专门学习和钻研复杂肝胆胰和活体肝移植手术。在国内外医学核心期刊发表论文60余篇，其中SCI收录5篇，中华医学会收录21篇，参与编写肝移植专著1部，主持国家自然科学基金课题1项，省级课题多项，获得省、市级政府科技进步奖6项。担任《西部医学》杂志编委，国家自然科学基金一审评审委员，四川省外科学专委会青年委员、四川省急性胰腺炎协作组委员、重庆市中西医结合学会普通外科专业委员会委员，亚太肝胆胰协会会员。