腹腔镜膀胱癌根治术及回肠膀胱术与开放手术的临床对照研究

汪勇　郭钏　刘林海　张仰　蒲永昌

(内江市第二人民医院泌尿外科,四川 内江 641100)



腹腔镜膀胱癌根治术及回肠膀胱术与开放手术的临床对照研究

汪勇郭钏刘林海张仰蒲永昌

(内江市第二人民医院泌尿外科,四川 内江 641100)

【摘要】目的对比腹腔镜下膀胱癌根治和开放手术膀胱癌根治的临床效果。方法将2011年1月～2015年1月行腹腔镜膀胱癌根治术及回肠膀胱术41例作为腹腔镜组；开放膀胱癌根治术及回肠膀胱术56例作为开放手术组；比较两组手术时间、术中出血量、淋巴清扫个数、淋巴结阳性率、术后肠功能恢复时间，并进行统计分析。结果腹腔镜组除1例中转开放手术外，均在腹腔镜下完成。手术时间(364±53)min，术中出血量(220±110)ml，平均每例患者淋巴结清扫个数为16个，淋巴结阳性率15%，手术切缘阴性，术后肠功能恢复时间(4.6±0.5)天，2例不全性肠梗阻、经保守治疗后治愈，无肠漏及尿瘘，随访10～72月，1例尿道肿瘤复发，2例左肾积水。与开放手术组相比，腹腔镜手术组在出血量、术后肠功能恢复、下床活动、住院天数方面具有明显优势，腹腔镜手术更为耗时，术后并发症与开放手术相当。结论腹腔镜膀胱癌根治术与开放手术相比，具有创伤小，术后恢复快，并发症少等优点，是治疗膀胱癌安全有效的方法。

【关键词】腹腔镜; 膀胱癌; 膀胱癌根治术

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国男性肿瘤比例中占6%[1],膀胱癌根治术是目前浸润性膀胱癌的标准治疗方案[2]，膀胱根治术式主要包括：开放性膀胱癌根治术及腹腔镜膀胱癌根治术，开放根治性膀胱术创伤大，术后恢复慢，并发症多，自2011年以来采取腹腔镜膀胱癌根治术和开放膀胱癌手术，比较两种手术临床效果，现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料将2011年1月～2015年1月采用腹腔镜和开放手术治疗膀胱癌患者共计97例作为研究对象。采用腹腔镜膀胱癌根治术及回肠膀胱术患者41例(腹腔镜组)，男16例，女25例，平均年龄(62.3±8.6)岁；采用开放膀胱癌根治术及回肠膀胱术患者56例(开放手术组)，男25例，女31例，平均年龄(65.1±9.3)岁。两组患者术前胸片、腹部CT、彩超等检查未发现远处转移，术前膀胱镜检查及病理结果证实为浸润性尿路上皮癌，腹部CT检查排除淋巴结长大或膀胱周围器官或组织浸润。术前均行心脏彩超与肺功能检查，患者心肺功能良好，无手术绝对禁忌。诊断标准：所有入组患者均按照世界卫生组织(WHO)的国际组织学分类标准及国际癌控制中心(Union Internationale Contre le Cancer,UICC)2009年第7版的TNM分期法进行临床分期，入组患者的一般情况，见表1。

表1　两组患者的基线资料比较

1.2治疗方法两组患者术前2～3天口服抗生素，肠道准备从半流质到流质饮食，静脉补充营养，术前晚22:00禁食，术晨清洁灌肠，并留置胃管。

1.2.1开放膀胱癌根治术及回肠膀胱术取脐下至耻骨联合上方正中切口，逐层开腹。在腹膜外，于髂血管分叉处表面打开腹膜，沿髂外动静脉及闭孔神经周围行盆腔淋巴结清扫，清扫范围近端至髂总血管分叉处，远端至旋髂静脉，外侧生殖股神经，内侧闭孔神经。于髂血管分叉处游离出双侧输尿管，近膀胱壁内段处切断，切开侧腹膜，提起输尿管向近端游离足够长度。切开膀胱与前腹壁腹膜返折，游离膀胱两侧壁，切开盆内筋膜，游离前列腺尖部，以2～0可吸收线贯穿缝扎阴茎背血管复合体。提起输精管，沿输精管向下分离显露精囊腺，紧贴精囊分离，切开狄氏筋膜，推开直肠，游离前列腺背侧。以超声刀切开前列腺侧韧带至前列腺尖部，断开前列腺尖部，将膀胱前列腺完整切除。女性患者在切开膀胱子宫腹膜反折后紧贴膀胱后壁分离，向下推开子宫颈和阴道前壁，分离至膀胱颈后尿道，断开后尿道。膀胱切除后盆腔以稀碘伏或无菌水冲洗；

打开腹膜，提起末端回肠，距回盲瓣15～20 cm 处切取10～15cm 带系膜的游离回肠段作为输出道，以稀碘伏及生理盐水冲洗肠腔，在输出道的前上方，将两肠管断端行端-端吻合以恢复肠管连续性并关闭切开之系膜。闭合截取肠管近端，在距回肠膀胱近端闭合缘1 cm处系膜对侧肠壁作两个小切口，左侧输尿管经腹膜后拖至右侧，双侧输尿管各放置单J管一根，经回肠输出道引出体外，双侧输尿管和回肠袢作吻合，浆肌层予包埋固定。将输出道远端开口黏膜外翻成乳头状，于右下腹作椭圆形切口，十字切开腱膜层，将回肠输出道远端缝合于右下腹壁。

1.2.2腹腔镜膀胱癌根治术及回肠膀胱术采用静脉麻醉，气管插管，患者平卧，取15度头低足高位。脐下缘作切口插入气腹针充气腹，自切口穿入10 mm trocar套管及30度镜头，气腹压力设为15mmHg，在直视下分别于脐下2～3厘米左右腹直肌旁穿入12 mm trocar各一个，于两侧髂前上棘内上方2～3 cm处置入5 mm trocar各一个。建立气腹后，腹腔镜手术组腹腔镜下行根治性膀胱切除术(手术方法同开放手术组)。后取下腹部脐下5cm长切口，逐层开腹，取出末端回肠，进行回肠膀胱术(手术方法同开放手术组)。

1.3统计学分析本组患者的统计数据与术者前期开放手术比较，应用SPASS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1所有患者均完成手术腹腔镜组手术时间为(364±53)min，显著长于开放手术组(P<0.01)，术中失血量(220±110)ml明显少于开放手术组，差异具有统计学意义(P<0.01)；腹腔镜手术组患者下床活动时间为(51±6)h，开放手术组下床活动时间为(72±18)h(P<0.01)；腹腔镜手术组患者术后排气时间为(4.6±0.5)d，显著短于开放手术组(6±0.45)d，P<0.01；腹腔镜每例患者淋巴结清扫个数为至少16个，淋巴结阳性率15%，切缘均阴性。开放手术组平均清扫淋巴结个数为18个，淋巴阳性率为20%(P<0.05)，手术切缘均为阴性。腹腔镜手术组1例中转开放手术。

2.2两组患者临床疗及病发症比较围手术期腹腔镜手术组与开放手术组均无患者死亡,两组患者临床疗效及并发症比较见表2。

3讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，90%以上是尿路上皮癌，对于浸润性膀胱癌患者，根治术及尿流改道是标准的治疗方案。由于涉及泌尿、生殖和消化三大系统，手术步骤多，操作复杂及繁琐，开放手术手术时间长、创伤大、并发症多，Parra等[3]在1992年完成了世界上首例腹腔镜下根治性膀胱切除术并获得成功。2000年Gill等[4]首次腹腔镜膀胱癌根治及回肠膀胱术，随着腹腔镜技术发展，目前已成为膀胱癌根治术的主要术式之一，其适应症与开放手术相同，我科对部分患者选择该术式。

表2腹腔镜组与开放手术组的临床疗效及并发症比较

Table 2Comparison of efficacy and complication between laparoscopy group and open group

项目腹腔镜组(n=41)开放手术组(n=56)P手术时间(min)364±53292±62<0.0001术中出血量(ml)220±110370±126<0.0001下床活动时间(h)51±672±18<0.0001肠功能恢复时间(d)4.6±0.56±0.45<0.0001直肠损伤(n)12<0.05肠梗阻(n)22<0.05漏尿(n)12>0.05切口感染(n)00>0.05术后住院天数(d)15±3.520±2.2<0.0001肺部感染(n)12<0.05肾积水(n)33>0.05肺部栓塞、静脉血栓00>0.05尿道肿瘤复发(n)11>0.05

淋巴结清扫既是一种治疗方式，也是判断预后的重要因素。分期早的高级别浸润性膀胱癌，淋巴结阳性率为22%[5]。腹腔镜根治性膀胱切除术的首要步骤是淋巴结清扫，清扫范围一般包括髂总、髂外动静脉、髂内血管及分支、骶前淋巴结、闭孔神经周围的淋巴结及其脂肪组织，然后离段支配膀胱的分支血管；Dangle等[6]的研究发现，清除和检查的淋巴结数目为23枚时，判断淋巴结有无转移的可信度为80% 27个时达90%；Leissner等[7]研究指出：膀胱癌根治术中，淋巴结清扫数目超过15个的患者生存率65%，而清扫数目少于15个的患者生存率不足51%，本组病例腹腔镜组平均清扫淋巴结个数至少16枚，开放手术组平均清扫淋巴结18个，淋巴结阳性率约15%与20%，与文献研究结果基本一致。腹腔镜淋巴结清扫的优势主要体现在视野更清晰，镜下可清楚看到淋巴管及肿大的淋巴结、血管、神经，有利于在彻底清楚淋巴结的同时可避免血管及神经的损伤。目前研究表明：扩大清扫淋巴结范围、可清除更多淋巴结，患者总体预后优于常规淋巴结清扫范围者，但与之相伴随的副作用也更多[8-9]。所以扩大淋巴结清扫也成了目前的热点与争论的焦点，也为腹腔镜淋巴结清扫提出更高的要求。

膀胱切除时术中采用顺行切除法，先控制阴茎背深血管复合体，可控制术中出血；精囊腺是游离膀胱后壁良好的定位标志，紧贴精囊后壁分离至狄氏筋膜间。术中以止血夹夹闭膀胱侧韧带，然后用超声刀切断，如需保留性神经，离断前列腺侧韧带时，应贴近前列腺包膜，采用Hemo-lock止血，锐性分离以减少热损伤。整个手术过程笔者体会1.处理阴茎背深静脉复合体：去除前列腺表面脂肪组织，显露耻骨前列腺韧带和阴茎背深静脉浅支，靠近耻骨边离段部分耻骨前列腺韧带，分离前列腺两侧脂肪组织及纤维组织，充分显露前列腺尖部，在结扎阴茎背深静脉复合体时，弯针凸面向上，进针方向与耻骨联合平行、完整缝合静脉复合体，这种方式可减少术中出血、缩短手术时间。2.游离膀胱前列腺后壁与直肠间隙：①识别解剖标志是关键：寻找精囊、于膀胱直肠陷凹内打开腹膜反折弓，此处深面为精囊及输精管。②寻找膀胱直肠间隙：于前列腺精囊汇合处上方切开Denonvilliers筋膜，此筋膜下即可见直肠前间隙脂肪，此处为直肠前间隙，于这个平面靠近膀胱、前列腺面游离，很难损伤直肠。3.处理膀胱侧血管蒂、前列腺侧血管蒂：①清扫淋巴结结束时结扎膀胱上、下动脉。②使用止血夹夹闭血管蒂。③钝性剥离组织、尽量是用超声刀离段组织可减少神经血管束损伤，能减少术中出血、同时也可能防止术后勃起功能障碍。

与开放手术相比，腹腔镜手术优点主要体现在1.术中视野宽阔，盆腔内各脏器能清晰暴露，解剖层次清楚，解剖标记清晰，有利于精细操作，减少并发症发生。开放手术组中病人中出现4例直肠损伤，而腹腔镜组中1例直肠损伤、无大血管损伤，这与Gerulli等研究结果一致[10]；两者术后切缘皆阴性[11]。2.术中出血少，输血率低，腹腔镜组平均失血(220±110)ml，与开放手术组(370±126)ml相比明显降低[12-13]，原因为：①术中结扎膀胱上、下动脉，彻底缝扎背深静脉复合体，血管夹处理膀胱侧韧带[13]。②持续正压二氧化碳气体泵入可减少静脉出血。3.在技术开展初期，腹腔镜下缝合、打结技术难度大，手术时间比开放手术长，随着腹腔镜技术成熟、经验积累，手术时间明显缩短，体现出腹腔镜手术空间大，视野清晰操作精准、止血彻底、精准缝合等[5]优点。4.腹腔镜对腹腔干扰小，手术对全身干扰轻，对腹壁结构损伤少，术中肠管暴露时间不长，患者术后疼痛轻，术后早期下床活动，肠梗阻、静脉血栓形成及栓塞病例发生率明显低于笔者的开放手术组，腹腔镜中1例患者术后引起不全性肠梗阻，内科保守治疗后治愈。5.腹腔镜创伤小，对患者免疫影响小，术后患者感染机会少[15-18]。本组病例无腹腔感染，腹腔镜手术组1例肺部感染，无trocar孔感染。Tang等[14]报道腹腔镜膀胱癌根治术后并发症的发生率低于开放手术，其他根据相关文献报道并发症率低于开放手术组[15-16]。

1911年，Zaayer报道2例回肠膀胱术，到1950年，这种术式为Bricker改良并开始得到推广[19]。目前回肠膀胱术有两种术式，一为腹部小切口成形手术，由Sanchez等于1995年最先报道；二为完全腹腔镜下回肠膀胱成形，由GiI1等[3。16]于2000年首次报道。笔者目前采用的右侧腹部trocar孔扩大，建立回肠膀胱通道，其优点：不需要另外在腹壁切开，减少创伤，节约手术时间；回肠膀胱手术关键点：取肠管10～15厘米，保留回肠膀胱血供，减少回肠膀胱缺血、坏死可能，此外输尿管内留置单J管2～3周，减少狭窄的机会，

本组术后随访10～48个月，两组患者各有1例尿道肿瘤复发，低于如Hang等[20]报道，考虑与患者随访时间过短有关，两组患者术后都采用腹腔外手工操作，术后尿瘘与缝合技术有关，术后有3例左肾轻度积水，考虑与输尿管与回肠膀胱吻合口轻度狭窄有关。

4结论

腹腔镜膀胱癌根治及回肠膀胱术较开放手术创伤小、出血少，术后恢复快，可作为膀胱癌根治的优选手术方式之一。

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基金项目：四川省科技厅支撑计划项目(2015SZ0230)；四川省人事厅-学术带头人培育基金(川财社[2014]120号)

【中图分类号】R 737.14

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.023

(收稿日期：2016-01-06；编辑：陈舟贵)

Clinical analysis of laparoscopic radical cystectomy patients with bladder carcinoma

WANG Yong,GUO Chuan,LIU Linhai,et al

(Department of Urology,The Sencond People's Hospital of Neijiang,Neijiang 64110,Sichuan China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of laparoscopic radical cystectomy patients with bladder carcinoma.Methods41 patients with bladder carcinoma underwent laparoscopic radical cystectomy and Bricker operation,and 56 cases underwent open surgery during 2011-2015 year in our hospital.ResultsThe other than surgery were operated in laparoscopic operation,except only 1 case turned open surgery.The operative time was 364±53min.The intraoperative blood loss volume was 220±110ml ml.The average lymph node dissection number was 16.The lymph node positive rate of was 15%.The resection margin was negative.The intestinal function recovery time was about 2 to 3days.2 cases of incomplete intestinal obstruction were cured through conservative treatment.There were no intestinal fistula and urinary fistula.Followed-up for 10-72 month,1 out of 41 had urethral tumor recurrence,2 cases had left hydronphertion .Comparing with open surgery,laparoscopy surgery had advantage in blood loss,postoperative intestinal function recovery,hospital stay,laparoscopic surgery were more time-consuming.The postoperative complications was similar with open surgery.ConclusionLaparoscopic radical cystectomy,which has the advantages of less trauma,less postoperative recovery time,less complications and so on,is a safe and effective method to treat bladder carcinoma.

【Key words】Laparoscopy；Bladder Carcinoma；Bladder cystectomy