妊娠糖尿病孕妇接受低血糖生成指数食物干预效果的系统评价

赵春媚,周　波

(解放军总医院 神经内科,北京,100853)



妊娠糖尿病孕妇接受低血糖生成指数食物干预效果的系统评价

赵春媚,周波

(解放军总医院 神经内科,北京,100853)

摘:目的为研究低血糖生成指数食物干预妊娠期糖尿病的效果,对国外已发表的相关临床随机对照研究进行系统评价。方法检索MEDLINE等外文主要数据库，应用Rev.Man 5.2 软件进行Meta分析，选用风险比(RR)作为效应量，绘制森林图。结果共获得符合标准的研究5个，对于母体的疗效方面，LGI干预减少胰岛素使用的合并RR值为0.67,95%CI [0.44～1.00],其结果虽趋向于得出保护性结论，但由于缺乏统计学意义，因此尚无法确证LGI干预可以减少胰岛素的使用。对于新生儿，LGI干预可减少巨大儿分娩，合并RR值为0.27,95%CI [0.10～0.71]。排除具有膳食纤维差异的试验后，对于胰岛素使用情况，合并RR值为0.69,95%CI[0.52～0.92],即“单纯”LGI干预也可以减少胰岛素的使用。进一步分析LGI伴随高纤维的研究显示，对于分娩巨大儿情况，各合并RR值为0.17,95%CI[0.04～0.71]。结论LGI对GDM作用更直接地体现在减少高血糖的不良影响。有效的LGI干预主要发挥了直接的降血糖效果。

关键词:妊娠糖尿病; 血糖生成指数; 巨大儿

妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发现或发生的糖耐量异常[1]。伴随着高能量、高脂饮食、低运动的生活模式，妊娠糖尿病的发病率呈上升趋势[2]。妊娠糖尿病控制不当可导致多种危害，常见的有导致母体出现早产、增加手术产率、产后罹患糖尿病等，对于子代则出现巨大儿、早产儿等不良妊娠结局[3-4]。妊娠糖尿病的治疗方法主要包括医学营养治疗(MNT)、使用降糖药、胰岛素治疗3类，其中医学营养治疗被美国糖尿病协会(ADA)推荐[5]。临床实践[6]也表明，医学营养治疗可以有效控制孕妇血糖，并获得良好妊娠结局。

妊娠糖尿病医学营养治疗的目的是调整膳食将血糖控制在正常范围内，同时也要避免过分限制能量摄入而导致出现低血糖和酮症状态[7]。妥善评估食物的升血糖特性十分重要。有学者[8]提出血糖生成指数(GI)以衡量该项食物特征后，有关低血糖指数食物(LGI)的研究日益增多。另有学者[9]结合糖类的摄入量提出了血糖负荷指标(GL)，该两类指标均为开展GDM的医学营养治疗提供了科学依据。摄入糖类也伴有其他营养素的摄取，其中的膳食纤维属于多糖的一种，也可改善机体对胰岛素的敏感度[10],对GDM患者也有一定益处。本文系统评价LGI食物对妊娠糖尿病的干预效果，并分析膳食纤维的伴随作用，现报告如下。

1资料与方法

1.1纳入、排除标准及检索策略

纳入标准:已发表的评价低血糖生成指数食物(LGI)干预妊娠糖尿病的效果的临床随机对照试验(RCTs)的外文文献。所有病例均为妊娠糖尿病患者，年龄为18岁以上，无性别限制。研究应包含以下两类结局指标:母体指标和新生儿指标，前者包括使用胰岛素情况、剖腹产；后者包括分娩巨大儿(出生体质量大于4 kg)、小于胎龄儿(SGA)、大于胎龄儿(LGA)。排除以下研究:① 非随机对照试验; ② 食物干预内容不明确; ③ 缺乏分娩结局资料; ④ 妊娠前已有普通糖尿病的患者; ⑤ 患有恶性肿瘤、心衰、肾衰等严重疾病的患者。计算机全面检索MEDLINE，EMBASE，EBSCO，Springer,Ovid以及Cochrane图书馆。

1.2质量评价和资料提取

质量评价主要包括:① 采用的随机分配方法是否充分; ② 随机分配方案隐藏的程度; ③ 是否采用盲法; ④ 失访的评价。提取的资料主要有:① 一般资料，如研究的题目、研究者的姓名、研究文献的来源等。② 研究的特征，包括设计方案、研究措施、实施方法、防止偏倚措施、主要的试验结果等。③ 结果测量，如随访时间、失访和退出情况、母体和新生儿资料，收集每组总人数及各种事件发生数。

1.3统计学方法

主要应用Cochrane协作网提供的Rev.Man 5.2软件进行Meta分析，绘制森林图。选用风险比(RR)作为效应量，并计算95%的可信区间(CI)。采用卡方检验法对各研究进行异质性检验，若同质性好(P≥0.01)则采用固定效应模型分析，若同质性不好(P<0.01)则采用随机效应模型分析。为确保异质性检验可靠，对I2值>50%的分析也使用随机效应模型开展评估。

2结果

2.1基本情况

初步检索文献86篇，首先根据题目及摘要排除53篇，又排除非临床试验等基础研究21篇，再次排除Meta分析、综述类文章5篇，经阅读全文排除不符合纳入标准文献2篇，最终共获得符合标准的研究5篇[11-15],共包括302例患者，年龄18～45岁，发表时间2009—2014年，研究人群涉及欧美、澳大利亚等多个地区。

所有研究均比较了胰岛素使用情况和分娩巨大儿情况，3个研究比较了LGA[13-15]，4个研究比较了SGA[12-15],3个研究比较了剖腹产情况[11，13，15]。其中2个研究中试验组摄入膳食纤维显著高于对照组[11，14]。纳入的研究均提出使用了随机方法并描述分配隐藏方案，但仅有一个研究提到使用了双盲法[13]。见表1。

2.2LGI干预效果分析

2.2.1胰岛素使用情况:5个研究比较了LGI组与对照组使用胰岛素的情况，经检验P>0.01,但I2值=60%,所以各研究存在异质性。采用随机效应模型后，合并RR值为0.67，95%CI[0.44～1.00],经检验结果差异无统计学意义(Z=1.97,P=0.05),因此LGI干预尚不能确认可以减少胰岛素的使用。见图1。

2.2.2剖腹产情况:3个研究比较了LGI组与对照组妊娠后剖腹产的情况，经检验P=0.13>0.01,但I2值=52%>50%,所以各研究存异质性。采用随机效应模型后，合并RR值为0.78，95%CI[0.40～1.51]，经检验结果差异无统计学意义(Z=0.73,P>0.05),因此LGI组与对照组妊娠后剖腹产情况无差异。见图2。

表1　纳入研究的基本情况

图1 LGI干预减少胰岛素使用的效果

图2 LGI干预后剖腹产情况的比较

2.2.3分娩巨大儿情况:5个研究比较了LGI组与对照组分娩巨大儿的情况，经检验各研究之间不存在异质性(P=0.70)。采用固定效应模型后，合并RR值为0.27,95%CI[0.10～0.71]，经检验结果差异有统计学意义(Z=2.65,P=0.008)，因此LGI干预可减少分娩巨大儿。见图3。RR值为0.27,95%CI[0.10～0.71]，经检验结果差异有统计学意义(Z=2.65,P=0.008)，因此LGI干预可减少分娩巨大儿。见图3。

2.2.4分娩大于胎龄儿:3个研究比较了LGI组与对照组分娩大于胎龄儿的情况，经检验各研究之间不存在在异质性(P=0.44)。采用固定效应模型后，合并RR值为1.38,95%CI[0.58～3.32]，经检验结果差异无统计学意义(Z=0.72,P=0.47),因此LGI干预与对照组分娩大于胎龄儿的情况无差异。见图4。

图3 LGI干预减少分娩巨大儿的效果

图4 LGI干预后分娩大于胎龄儿的效果比较

2.2.5分娩小于胎龄儿:4个研究比较了LGI组与对照组分娩小于胎龄儿的情况，经检验各研究之间不存在异质性(P=0.75)。采用固定效应模型后，合并RR值为1.59,95%CI[0.60～4.18]，经检验结果差异无统计学意义(Z=0.94,P=0.35),因此LGI干预与对照组分娩小于胎龄儿的情况无差异。见图5。

2.3考虑膳食纤维伴随效果的分析

2.3.1排除膳食纤维差异的LGI效果分析:由于部分研究的LGI组同时伴有具有显著差异的高纤维摄入，故对上述比较结果有显著差异的胰岛素使用情况、分娩巨大儿情况进一步排除2个膳食纤维有差异的研究继续进行分析。“单纯”的LGI作用效果显示:对于胰岛素使用情况，各研究不存在异质性(P=0.33)。采用固定效应模型后，合并RR值为0.69,95%CI[0.52～0.92],经检验结果差异有统计学意义(Z=2.50,P=0.01),“单纯”LGI干预可以减少胰岛素的使用。见图6。对于分娩巨大儿情况，各研究之间不存在异质性(P=0.88)。采用固定效应模型后，合并RR值为0.47,95%CI[0.12～1.83],经检验结果差异有统计学意义(Z=1.09,P=0.27)，单纯LGI干预并未减少分娩巨大儿。见图7。

图5 LGI干预后分娩小于胎龄儿的效果比较

2.3.2伴有高膳食纤维的干预效果分析:为进一步分析LGI与高膳食纤维的联合作用，比较LGI伴有高膳食纤维对上述存在效果不确定的胰岛素使用情况、分娩巨大儿情况的影响。联合作用效果显示:对于胰岛素使用情况，各研究之间存在异质性(P=0.005)。采用随机效应模型后，合并RR值为0.61,95%CI[0.17～2.22],经检验结果差异无统计学意义(Z=0.75,P=0.46)，因此联合干预并未减少胰岛素的使用。见图8。对于分娩巨大儿情况，各研究之间不存在异质性(P=0.28)。采用固定效应模型后，合并RR值为0.17，95%CI[0.04～0.71]，经检验结果差异有统计学意义(Z=2.42,P=0.02)，联合干预可以减少分娩巨大儿。见图9。

3讨论

在妊娠糖尿病的医学营养治疗中，由于血糖控制水平与不良妊娠结局的发生密切相关，因此使用LGI或LGL干预血糖日益受到重视，有研究证实通过LGI膳食可降低平均糖化血红蛋白值[16],且在孕期也可发挥较好的控制血糖作用[17],而高膳食纤维主要是通过延缓食物吸收、促进排空、降食物吸收率，从而降低血糖水平，其发挥了间接的降血糖作用[10]。对于LGI干预GDM的临床研究目前主要集中于对妊娠结局影响的评估，而各研究结论并不一致。对于膳食纤维，也有研究[18]表明其无法有效控制孕期血糖，而近年又有研究显示低血糖负荷食物(LGL)伴有高纤维膳食可有效减少GDM患者胰岛素的使用量，因此对于LGI干预的实际临床效果以及其伴随高膳食纤维的疗效有待开展系统评价，本研究主要针对这类问题展开分析。

图6 排除膳食纤维差异后LGI干预减少胰岛素使用的效果

图7 排除膳食纤维差异后LGI干预减少分娩巨大儿的效果

图8 联合干预减少胰岛素使用的效果

图9 联合干预减少分娩巨大儿的效果

对于母体的疗效方面，本次研究发现LGI干预的合并RR值为0.67，95%CI [0.44～1.00]，虽然其结果趋向于得出保护性结论，但由于缺乏统计学意义，因此尚无法确证LGI干预可以减少胰岛素的使用，而 LGI组与对照组妊娠后剖腹产情况也无差异。对于新生儿,LGI干预可减少分娩巨大儿，合并RR值为0.27,95%CI [0.10～0.71]，而LGI干预与对照组的LGA和SGA情况无差异。对此的合理解释可能为:由于胰岛素通常无法通过胎盘，血糖水平与分娩巨大儿密切相关，因此LGI干预对于分娩巨大儿得出保护性结论。血糖水平影响胰岛素的使用，故LGI干预存在保护性作用的趋势，但可能存在其他因素的影响，因此其结果尚无统计学意义。可以认为LGI对GDM作用更直接地体现在减少高血糖的不良影响，而对其他影响因素较多的剖腹产率、SGA、LGA 则影响较小。

对于高膳食纤维的影响，本研究发现排除具有膳食纤维差异的试验后，对于胰岛素使用情况，合并RR值为0.69，95%CI[0.52～0.92],即“单纯”LGI干预可以减少胰岛素的使用。但对于分娩巨大儿情况，则不存在显著差异。进一步分析LGI伴随高纤维的研究则显示，虽对于胰岛素使用情况并不存在差异，但对于分娩巨大儿情况，各合并RR值为0.17,95%CI[0.04～0.71],即LGI伴随高纤维可以减少分娩巨大儿。由此可以推测:有效的LGI干预主要发挥了直接的降血糖效果，而对持续高血糖作用下产生的巨大儿，伴有膳食纤维的间接降糖功效的综合作用可能更具效果。在减少胰岛素使用方面，由于本次纳入的膳食纤维有差异的研究可能受其他膳食因素的影响，因此结果体现为只有“单纯”LGI才有统计学意义，当然考虑到减少使用胰岛素使用这一指标也可能受患者自身因素的影响，今后仍需探索其他因素的影响，继续开展相关研究。当然由于样本量较小，这种解释是否正确仍需谨慎对待，需要进一步研究证实。

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收稿日期:2016-01-03

中图分类号:R 714.25

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-066-05

DOI:10.7619/jcmp.201615019

System assessment of low glycemic index diets for patients with gestational diabetes mellitus

ZHAO Chunmei,ZHOU Bo

(Department of Neurology,General Hospital of People′s Liberation Army,Beijing,100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the system assessment of low glycemic index (LGI) diets for patients with gestational diabetes mellitus (GDM).MethodsAuthors searched the MEDLINE,EMBASE,EBSCO,Springer,Ovid,and Cochrane Library databases for studies of the effects of LGI diets in GDM patients.Authors performed a meta-analysis of the effects of the LGI diets with and without added dietary fiber (DF) on GDM outcomes.Risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CIs) were calculated by using random- and fixed-effects models.ResultsTotally 5 studies met standard were obtained.For the effect of maternal,combined RR of LGI intervention reduced the use of insulin was 0.67,95% CI was [0.44～1.00].Although the results showed a trend to draw the conclusion of the protection,but due to the lack of statistical significance,it was still unable to confirm that the LGI intervention can reduce insulin use.For newborns,the combined RR of LGI intervention reduced the huge baby delivery was 0.27,95%CI value was [0.10～0.71].After the exclusion of dietary fiber differences in the test,for the use of insulin,the combined RR was 0.69,95%CI was [0.52～0.92],that indicated "simple" LGI intervention can also reduce the use of insulin.Further analysis of LGI with high fiber research showed that for the great cases of delivery,the combined RR value was 0.17,95%CI was [0.04～0.71].ConclusionEffect of LGI on GDM can directly reflect in the reduction of adverse effects of high blood sugar.Effective LGI intervention mainly exerts a direct effect on reducing blood sugar.

KEYWORDS:gestational diabetes mellitus; glycemic indexes; macrosomia