胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的疗效及对预后的影响

张晓威,徐刚潮,郑周红

(广东省惠东县人民医院 普外科,广东 惠州,516300)



胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的疗效及对预后的影响

张晓威,徐刚潮,郑周红

(广东省惠东县人民医院 普外科,广东 惠州,516300)

关键词:胆道镜; 腹腔镜; 胆总管结石

胆总管结石分为原发性及继发性两种类型，其临床症状主要取决于胆总管内结石堵塞的程度以及是否合并胆道感染[1]。若合并有胆道感染，则将出现上腹部绞痛不适，进而引起寒战、高热、黄疸三联征，甚至引起感染性休克。目前临床上主要的治疗方法有腹腔镜联合胆道镜以及开腹手术[2]。本研究探讨胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的疗效及对预后的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2013年1月—2015年12月收治的110例胆总管结石患者，所有患者均经过上腹部彩超确诊，并出现腹痛、发热等临床症状。所有患者既往均无手术史，排除高血压、糖尿病及肝肾功能不全患者。随机分为观察组及对照组各55例。观察组中男32例，女23例，年龄22～79岁，平均(51.3±3.1)岁，病程4～25月，平均(14.6±1.9)月；对照组中男30例，女25例，年龄21～78岁，平均(50.9±3.5)岁，病程5～24月，平均(15.1±2.0)月。2组患者年龄、性别及病程等一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法

观察组采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗，采用气管插管全麻方式，采用四孔法进行手术操作，于剑突下做1个穿刺孔，尽可能使穿刺孔与胆总管垂直并取最近的距离，以利于术中胆道镜取石操作，其他3个孔的位置与常规LC手术相同。气腹压力设置为12 mmHg。对胆囊三角区域予以解剖，对胆囊动脉及胆囊管进行分离。胆囊动脉近端放置1枚可吸收夹，远端放置1枚钛夹，随后将其离断。胆囊管与胆总管相近的位置放置1枚可吸收夹，从而防止胆囊内的小结石落入胆总管中，暂对胆囊管进行切断，以备牵引胆总管的用处。在胆囊管肝总管交汇处无血管区将胆总管前壁切开约1 cm,于剑突下主操作孔位置放置纤维胆道镜，使用石网篮将结石取出。置入导尿管对胆管进行反复冲洗，应用胆道镜检查明确无残留的结石后放置T管引流并进行妥善固定，从T管加压注入生理盐水，观察T管周围有无渗出液，将胆囊常规切除。T管的长臂自右锁骨中线肋缘下穿刺孔穿出并进行固定，小网膜孔引流管从腋前线肋缘下穿刺孔穿出并进行固定。本组中共有5例未留置T管引流，直接给予胆总管I期缝合手术[3-4]。对照组行开腹手术治疗，亦采用气管插管全麻手术方式，常规从胆囊后将胆总管前壁切开1～1.5 cm,应用取石钳将结石取出，术中给予胆道造影或胆道镜检查，明确无结石残余后留置T管及小网膜引流管引流，最后关腹。

1.3观察指标

比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。比较2组手术前2 h以及手术后24、48 h的白细胞计数(WBC)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)水平。比较2组术后出现疼痛、感染、胆瘘及残余结石的并发症情况。

1.4统计学方法

使用SPSS 17.0软件包对本次实验数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

观察组的手术时间长于对照组，但术中出血量、排气时间、住院时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术前2 h,2组患者WBC、IL-6、TNF-α、CRP指标比较无显著差异(P>0.05); 术后24、48 h均较术前明显升高，且观察组相同时间点均显著低于对照组(P<0.05),见表2。观察组发生术后疼痛2例(3.64%),切口感染2例(3.64%); 对照组发生术后疼痛11例(20.00%),切口感染9例(16.36%)。观察组术后疼痛和切口感染的发生率显著低于对照组(P<0.05)。2组均无患者发生胆瘘和结石残余。

表1　2组患者一般手术指标比较

与对照组比较,*P<0.05。

表2　2组患者手术应激反应情况比较

与术前2 h比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05。

3讨论

胆总管结石是外科的常见疾病之一，主要在成年人群中发病，随着饮食结构的改变，其发病率在不断升高。若未及时就诊并解除梗阻，将会引起全身脓毒血症以及中毒性休克，危及患者的生命。目前，手术治疗是胆总管结石的首选治疗措施[5]。随着内镜技术的不断进展，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查取石术逐渐在临床上被广泛应用。既往的研究[6]结果指出，该术式具有创伤小、安全性高、术后肠道功能恢复快的特点，能够有效缩短住院时间，促进患者康复。

本研究结果表明，观察组的术中出血量、胃肠功能恢复时间以及住院时间均明显优于对照组(P<0.05),其可能是由于胆道镜联合腹腔镜手术属于微创，对于胃肠癌的损伤较小，术后出现胃肠功能紊乱情况较少。使用胆道镜取石能够有效减少对十二指肠乳头的刺激，降低术后水肿的发生率[7-8]。该手术方式不会对腹腔脏器造成较大的刺激，患者胃肠功能术后恢复时间短，并能够显著降低肠粘连、肠梗阻的发生率[9]。

本研究发现腹腔镜入路手术时间长于开腹手术，作者认为这可能是由于腹腔镜手术需要做好建立气腹等术前准备，术中操作复杂等因素延长了手术时间。术后并发症方面，观察组术后疼痛和切口感染的发生率显著低于对照组(P<0.05),这与手术创伤小有关。研究[10-11]指出，腹腔镜联合胆道镜取石术的结石清除率能够达到 85～97%。本研究中2组均采用术中胆道镜取石，取石效果更好。当遇到较难取出的结石时，可在胆道镜下激光碎石，避免了盲目探查诱发的损伤，降低了残石率。本研究结果表明,2组患者术后均无胆道残石。术后切口感染以及胆瘘是胆总管结石术后的常见并发症。本研究结果表明，观察组出现术后切口感染的发生率明显低于对照组，说明了腹腔镜手术创伤小，不会对切口的血运造成较大的影响，出现切口感染的概率低，术后愈合好。术后出现胆瘘与胆总管缝合、打结不牢有关，术中操作引起术后胆道水肿[12],阻碍了胆汁回流，胆管内压力水平上升，容易出现胆瘘，而术后留置T管引流则有利于避免出现术后胆瘘，又可为术后造影留下通道，故应常规留置[13]。本研究中2组患者均在手术结束时留置T管引流，术后通畅引流，均无胆瘘并发症。

手术将导致机体出现应激反应，其程度与手术创伤有着密切的关系，创伤越严重，则机体会出现越重的应激反应。IL-6为急性创伤诱导机体单核细胞以及淋巴细、内皮细胞等形成主要细胞因子，参与了机体应激及免疫反应,IL-6是细胞因子网络中多效应的细胞因子，其水平的升高将对整个机体的内环境稳定造成影响[14]。CRP属于IL-6等细胞因子诱导肝细胞合成的最重要的急性时相蛋白，其水平升高相比于其他急性相蛋白更加明显，且不会受到激素、抗生素以及免疫抑制剂的影响，是反映手术应激的重要指标[15]。TNF-α为一类重要的单核细胞、巨噬细胞等形成的多肽类细胞因子，在机体炎症反应及免疫反应过程中起到重要的调节作用，其在体内大量的分泌将使得机体免疫平衡遭受破坏，与其他炎症因子一起导致各种病理损伤，是应激反应的重要因子。白细胞计数能反映机体对外界损伤、刺激的反应程度[16]。本研究结果发现,2组术后的 WBC、IL-6、TNF-α以及CRP水平均有所增高，但对照组增高程度更为显著。

参考文献

[1]汪洋,叶丽萍,林敏华,等.合并壶腹周围憩室胆总管结石的三种不同内镜治疗方法的对比研究[J].中华消化内镜杂志,2015,32(5):290-295.

[2]顾联斌.两种手术方式治疗复杂胆总管结石的临床疗效比较[J].中华老年医学杂志,2015,34(5):548-549.

[3]秦菊芳,吴雅荣.腹腔镜胆囊切除胆道探查术和传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].河北医学,2015(12):2004-2006.

[4]王宾,刘振杰,吕云霄,等.术前与术中内镜下括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的荟萃分析[J].中华医学杂志,2015,95(18):1425-1429.

[5]陈杰,汪曙红.内镜下括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].中国基层医药,2015(18):2721-2723.

[6]朱欣,杨建辉,鲁葆春,等.超声内镜与术中胆道造影对可疑胆总管结石的诊断比较[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(11):755-757.

[7]谢浩,龙昊,宋正伟,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学,2013,42(20):2359-2360,2363.

[8]王兵,杨冬林,卢明军,等.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效观察[J].山东医药,2015(4):86-87.

[9]吕富靖,张澍田,冀明,等.三镜联合“一步法”治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效观察[J].中华消化内镜杂志,2015(5):277-280.

[10]潘步建,徐迈宇,陈峰,等.腹腔镜下经胆囊管纤维胆道镜取石术治疗胆总管结石的临床研究[J].中华普通外科杂志,2015,30(6):485-486.

[11]马向明,付庆江,田园,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管复发结石[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(1):55-56.

[12]宋正伟,杨秀江,龙昊,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床对比分析[J].重庆医学,2014(6):658-660.

[13]顾红,田雨,李会,等.EST治疗胆总管结石与开腹胆总管切开取石术“T”管引流的对照观察[J].贵州医药,2010,34(8):712-713.

[14]陈自力,孙诚谊,韩民,等.老年人胆总管结石内镜治疗48例效果分析[J].贵州医药,2014(7):637-638.

[15]皮勇,尚红玲,王宏博,等.比较 EST 与开腹取石对胆总管结石患者机体炎症反应和免疫功能的影响[J].安徽医药,2015(2):300-303.

收稿日期:2016-03-27

中图分类号:R 256.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201615030