不同剂量舒芬太尼用于下肢骨折患者术后皮下镇痛的疗效观察

秦雪丽

(北京市昌平区中西医结合医院,北京,102208)



不同剂量舒芬太尼用于下肢骨折患者术后皮下镇痛的疗效观察

秦雪丽

(北京市昌平区中西医结合医院,北京,102208)

关键词:舒芬太尼; 下肢骨折; 皮下自控镇痛

舒芬太尼属于芬太尼的一种衍生物，其镇痛效果显著优于芬太尼，起效时间较长，镇痛作用至少是芬太尼的7倍，而且残留呼吸抑制作用较小[1]。本研究探讨不同剂量舒芬太尼用于下肢骨折患者术后皮下镇痛的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取本院2014年3月—2015年8月收治的行内固定术的下肢骨折患者90例，根据舒芬太尼使用剂量分为甲组、乙组、丙组各30例。甲组中男17例，女13例，年龄为24～67岁，平均年龄(45.6±16.8)岁；乙组中男、女分别为16、14例，年龄25～68岁，平均年龄(45.8±17.1)岁；丙组中男、女各15例，年龄24～68岁，平均年龄(45.7±16.9)岁。3组性别、年龄等一般资料无显著差异(P>0.05)。纳入标准[2]:① 患者ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级; ② 患者知情本次研究具体内容，并自愿签署知情同意书。排除标准[3]:① 患者对舒芬太尼过敏; ② 患者存在慢性疾病史，而且长期服用镇痛药物; ③ 患者并发有肺气肿、哮喘病等呼吸功能障碍疾病; ④ 患者神经衰弱，或者并发有精神疾病; ⑤ 患者出血、凝血功能障碍。

1.2麻醉镇痛方法

麻醉方法:医护人员在术前需要让所有患者留置导尿管。医护人员对患者进行蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉。患者采取侧卧位，经L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，医护人员首先用硬膜外针将黄韧带穿破，直至硬膜外间隙，然后经硬膜外针用腰麻针刺破硬脊膜至蛛网膜下腔。流出脑脊液后，经腰麻针注入3 mL重比重0.5%的耐乐品(平面控制在T10以下)[4]。在麻醉过程中，医护人员需要密切监测患者的血压、呼吸频率、血氧饱和度等临床指标[5]。手术开始前给予0.03 mg/kg咪达唑仑，而术中镇痛不全时硬膜外追加罗哌卡因，手术结束前30 min不再追加。

镇痛方法:在手术完成前10 min,硬脊膜外导管拔除后连接电子自控镇痛泵行皮下自控镇痛[6]，给药模式为:背景剂量+自控镇痛量，背景剂量为1.5 mL/h,自控镇痛为1.5 mL/次，锁定时间15 min。3组患者镇痛泵配药均为舒芬太尼、格拉司琼。甲组为2.5 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉司琼；乙组为3.0 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉司琼；丙组为3.5 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉司琼。各组均加入0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。在患者出室时告知其本人与家属自控镇痛方法与注意事项。

1.3疗效判断标准

记录3组患者术后4、8、12、24 h的镇痛评分与镇静评分；记录MAP、HR、RR与SpO2水平，以及不良反应发生情况(恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等)；统计PCA按压次数及舒芬太尼的使用剂量。

镇痛采用视觉模拟评分(VAS评分系统)、OVRS评分系统；镇静采用Ramsay评分系统评估患者不同时段镇痛效果。VAS评分标准[7]:总分为10分，分数越高，表示疼痛程度越强，0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈，难以忍受。OVRS评分标准[9]:无痛:评分为0分，患者无不适感受；轻度疼痛:评分为1分，患者在休息时感觉不到疼痛，运动时有疼痛感；重度疼痛:评分为2分，患者在休息过程中持续疼痛，运动时疼痛剧烈。Ramsay评分标准[10]:1分表示患者躁动、不安静，觉醒; 2分表示患者安静，配合治疗; 3分表示患者处于嗜睡状态，但是能够听从指挥; 4分表示患者已经处于睡眠状态，但是能够唤醒;5分表示患者处于睡眠状态，呼唤时反应比较迟钝; 6分表示患者处于深睡眠状态，呼唤不能叫醒。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 14.0对本研究数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用%表示；计量资料行t检验；计数资料行卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

VAS各时间点评分中，甲组评分最高，乙组评分次之，丙组评分最低，其中镇痛处理后8 h甲组VAS评分显著高于丙组(P<0.05)。在镇痛治疗后8、24 h,丙组Ramsay评分显著高于甲组、乙组(P<0.05)。见表1。3组患者HR、RR、MAP在不同时间点的差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛治疗后8、12、24 h,甲组患者SpO2显著高于丙组(P<0.05); 在镇痛治疗后8、12 h,甲组患者SpO2显著高于乙组(P<0.05)。见表2。

表1　3组患者不同时间点镇痛情况比较　分

与其他2组比较,*P<0.05; 与其他2组比较,#P<0.05。

表2　3组患者不同时间临床指标比较

与甲组比较，*P<0.05。

甲组患者PCA按压次数为(13.52±7.18)次，显著多于乙组的(8.78±6.23)次和丙组的(5.18±5.56)次(F=4.872,P<0.05)。甲组有2例患者出现恶心呕吐症状，不良反应发生率为6.67%; 乙组无不良反应；丙组有4例患者出现恶心呕吐症状，不良反应发生率为15.33%。3组不良反应发生率比较有显著差异(F=4.188,P<0.05)。3组患者满意度比较有显著差异(P<0.05)。见表3。

表3　3组患者镇痛效果满意程度比较

与其他2组比较，*P<0.05。

3讨论

手术创伤会导致患者产生应激反应，如果应激反应过于强烈，会增加能量消耗，导致代谢发生变化，甚至多器官出现功能衰竭，增加了围术期风险。95%左右骨科患者术后会感到疼痛，由于骨科手术创伤较大，骨膜神经分布范围较广，因此术后给予患者强有力的镇痛措施显得尤为重要。术后给予患者良好的镇痛措施，能够缓解应激反应，降低儿茶酚胺的释放，降低患者病死率。

自控皮下镇痛(PCSA)的镇痛效果显著，对患者生活与睡眠质量影响较小。采用PCSA时，药物在恒定的速度下注入血液，再通过血脑屏障作用于中枢阿片受体，达到提高痛阈，减轻疼痛的效果。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其镇痛作用更强，镇痛持续时间更长。有学者[11-13]指出，舒芬太尼镇痛作用时间要长于抑制呼吸的时间，而且应用该药后出现再吗啡化作用的概率较低，相较于芬太尼，其在术后患者呼吸管理中更加简单，具有较高的安全性。在脂溶性方面，舒芬太尼是芬太尼的2倍，其能够在较短时间内扩散到身体组织中[14]。医护人员需要根据患者的病情，确定药物使用方法与剂量[15]。

舒芬太尼自控皮下镇痛具有多种设定方法,PCA剂量在0.5～6 μg/次，锁定时间在1～20 min。本研究中选择背景剂量1.5 mL/h,追加1.5 mL/次，3组舒芬太尼浓度分别为2.5、3.0、3.5 μg/kg,锁定时间为5 min,药物在皮下基本可吸收，可确保患者2 d所需量[16-17]。3组患者镇痛治疗后4 h,VAS评分、OVRS评分差异无统计学意义(P>0.05),这与椎管内阻滞的镇痛作用有着一定的关联性。在镇痛后8 h,甲组患者VAS评分显著高于丙组患者，推测是因为椎管内阻滞镇痛作用消退。甲组患者PCA按压次数显著多于乙组患者和丙组患者(P<0.05),表明需自控镇痛次数明显更多; 3组患者在不同时间点HR、RR、MAP差异无统计学意义(P>0.05)。甲组患者SpO2在镇痛治疗后8、12、24 h均显著高于丙组(P<0.05); 在镇痛治疗后8、12 h，甲组患者SpO2显著高于乙组(P<0.05),这主要是因为舒芬太尼使用剂量较小，镇痛强度较低，导致患者需要不断使用自控镇痛，进而使SpO2维持在一个比较良好的水平，这在一定程度上反映了自控镇痛的重要作用[18-19]。甲组患者和丙组患者在镇痛治疗期间均出现了恶心呕吐症状，乙组患者无不良反应，表明乙组舒芬太尼使用剂量用于镇痛更有优势。

综上所述，甲组镇痛评分明显高于其他2组，甲组镇痛效果不佳；丙组不良反应明显多于甲组与乙组，总满意度不高；乙组患者治疗期间无不良反应，总体满意度高。从安全角度出发，建议临床使用3.0 μg/kg舒芬太尼。

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收稿日期:2016-03-19

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-179-03

DOI:10.7619/jcmp.201615067