胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤后胃癌三例报道并文献复习

王轶淳，孙明军



·个案报告·

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤后胃癌三例报道并文献复习

王轶淳，孙明军

胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤起病隐匿，临床表现无特异性，其诊断依靠内镜检查及活检组织病理学检查。目前认为胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染有密切关系。而胃癌发生与幽门螺杆菌感染也有一定的相关性。但是胃MALT淋巴瘤和胃癌发生之间的关系及其可能机制，目前尚不清楚，有研究认为可能与胃MALT淋巴瘤的残存以及复发有关。本文就3例胃MALT淋巴瘤后胃癌患者的临床资料进行分析，以期提醒临床医生，既要高度重视内镜检查的过程，精准发现内镜下病变的不同表现并进行活检，又要提高针对胃MALT淋巴瘤治疗后的定期密切随访观察的认识，及时诊断及治疗。

胃肿瘤；淋巴瘤，B细胞，边缘区；胃镜检查

王轶淳，孙明军.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤后胃癌三例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(23)：2854-2857.[www.chinagp.net]

WANG Y C，SUN M J.Gastric carcinoma after gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma：three cases report and literatures review[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2854-2857.

幽门螺杆菌与多种疾病密切相关，尤其是其与胃癌及胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤发生之间的关系以及有关的预防和治疗越来越受到重视。本文就中国医科大学附属第一医院于2008年10月—2011年9月收治的胃MALT淋巴瘤后胃癌患者的临床资料进行分析，以期提高临床对该病的认识，及时诊断及治疗，减少误诊及漏诊。

1　病例简介

患者1，女，64岁，因上腹部不适伴恶心、呕吐，于2008年10月在本院门诊就诊，遂化验血、尿淀粉酶、肝功能及肾功能，均正常，血红蛋白89 g/L，腹部超声检查未见确切异常，并行胃镜检查。镜下于胃体及胃窦见多发大小不等的浅溃疡，形状不规则，表面覆不均质白苔(见图1A，本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)，钳取活检进行病理组织学检查(见图2A)，并行免疫组织化学检查，采用SP法，结果显示，Bcl-2(+)(见图3A)、CD20(+)(见图3B)、CD10(+)、Pax5(+)、上皮CK(+)、CD3(-)，诊断为“胃MALT淋巴瘤”。经13C-呼气试验检测提示幽门螺杆菌感染，给予根除幽门螺杆菌治疗，具体方案为：埃索美拉唑镁(阿斯利康制药有限公司)20 mg/次、克拉霉素(丽珠集团丽珠制药厂)0.5 g/次、枸橼酸铋钾(丽珠集团丽珠制药厂)0.2 g/次、阿莫西林(联邦制药)1.0 g/次，均2次/d，口服14 d。停药1个月后13C-呼气试验结果为幽门螺杆菌阴性；3个月后复查胃镜，胃体及胃窦黏膜见多处瘢痕；6个月后复查胃镜，镜下未见明显异常；之后未再复查。期间患者曾因腹胀偶尔自服多潘立酮。5年后患者再次出现乏力、恶心，行胃镜检查，于胃窦前壁见一1.5 cm×1.2 cm溃疡，底不平，覆污秽苔，周边黏膜堤样隆起(见图1B)，病理诊断为高分化腺癌(见图2B)，遂行胃远端大部切除术，术后每6个月复查1次胃镜，尚未发现异常，目前仍在随访中。

患者2，男，51岁，因反酸、嗳气、恶心、呕吐，于2011年1月在本院门诊就诊，化验血、尿淀粉酶、肝功能及肾功能，均正常，血红蛋白86 g/L，腹部超声检查提示胃壁增厚，行胃镜检查，镜下见胃体及胃窦黏膜充血水肿，局部皱襞粗大、结节状，表面可见多个不规则浅溃疡(见图1C)，钳取活检进行病理组织学检查，病理图见图2C，免疫组织化学检查采用SP法，结果显示，Bcl-2(+)(见图3C)、CD20(+)(见图3D)、CD10(+)、Pax5(+)、Ki-67(+)、CD3(-)，诊断为“胃MALT淋巴瘤”。13C-呼气试验检测提示幽门螺杆菌感染，给予根除幽门螺杆菌治疗，具体方案为：埃索美拉唑镁(阿斯利康制药有限公司)20 mg/次、克拉霉素(丽珠集团丽珠制药厂)0.5 g/次、枸橼酸铋钾(丽珠集团丽珠制药厂)0.2 g/次、左氧氟沙星(扬子江药业集团)0.2 g/次，均2次/d，口服14 d。停药1个月后13C-呼气试验结果为幽门螺杆菌阴性；3个月后复查胃镜，见胃体及胃窦黏膜略充血、水肿，局部可见糜烂，病理检查诊断为“胃MALT淋巴瘤”，行放疗；6个月后复查胃镜，镜下未见明显异常，之后未再复查也未进行任何治疗。3年后因黑便及体质量下降就诊，胃镜检查见胃体黏膜皱襞粗大，中段大弯侧见一不规则溃疡，1.8 cm×2.0 cm，底不平，覆污秽苔，周围黏膜不规则隆起(见图1D)，病理诊断为低分化腺癌(见图2D)，行胃全切、食管-空肠吻合术，术后每6个月复查1次胃镜及腹部增强CT，未发现异常，目前仍在随访中。

患者3，男，69岁，因上腹胀、食欲不振伴恶心，于2011年9月在本院门诊就诊，化验血、尿淀粉酶、肝功能及肾功能均正常，血红蛋白79 g/L，腹部超声检查未见明显异常，并行胃镜检查，镜下见胃体及胃窦黏膜充血，表面见多处大小不等的浅溃疡及片状糜烂(见图1E)，钳取活检进行病理组织学检查(见图2E)，并行免疫组织化学检查，采用SP法，结果显示，Bcl-2(+)(见图3E)、CD20(+)(见图3F)、CD10(+)、Pax5(+)、Ki-67(+)、CD3(-)，诊断为“胃MALT淋巴瘤”。13C-呼气试验检测提示幽门螺杆菌感染，给予根除幽门螺杆菌治疗，具体方案为：埃索美拉唑镁(阿斯利康制药有限公司)20 mg/次、克拉霉素(丽珠集团丽珠制药厂)0.5 g/次、枸橼酸铋钾(丽珠集团丽珠制药厂)0.2 g/次、左氧氟沙星(扬子江药业集团)0.2 g/次，均2次/d，口服14 d。停药1个月后13C-呼气试验结果为幽门螺杆菌阴性；1年后复查胃镜，镜下未见明显异常。期间未行任何诊治。3年后因乏力就诊于本院门诊，胃镜检查示胃窦后壁见一1.2 cm×1.0 cm溃疡，底不平，覆污秽苔，周边黏膜不规整(见图1F)，病理诊断为高分化腺癌(见图2F)，遂行胃远端大部切除术，术后每6个月复查1次胃镜及腹部增强CT，未发现异常，目前仍在随访中。

注：A为胃MALT淋巴瘤(患者1)，B为胃高分化腺癌(患者1)，C为胃MALT淋巴瘤(患者2)，D为胃低分化腺癌(患者2)，E为胃MALT淋巴瘤(患者3)，F为胃高分化腺癌(患者3)

图1胃MALT淋巴瘤和胃癌胃镜检查图

Figure 1Gastroscopy figure of gastric MALT lymphoma and gastric cancer

注：A为胃MALT淋巴瘤(患者1)，B为胃高分化腺癌(患者1)，C为胃MALT淋巴瘤(患者2)，D为胃低分化腺癌(患者2)，E为胃MALT淋巴瘤(患者3)，F为胃高分化腺癌(患者3)

图2胃MALT淋巴瘤和胃癌病理图(苏木素-伊红染色，×200)

Figure 2Pathology figure of gastric MALT lymphoma and gastric cancer

注：A为Bcl-2(+)(患者1)，B为CD20(+)(患者1)，C为Bcl-2(+)(患者2)，D为CD20(+)(患者2)，E为Bcl-2(+)(患者3)，F为CD20(+)(患者3)

图3胃MALT淋巴瘤免疫组化图(免疫组织化学检查，×200)

Figure 3Immunohistochemical figure of gastric MALT lymphoma

2　讨论

胃MALT淋巴瘤的起病比较隐匿，临床表现无特异性，可以表现为上腹不适、上腹痛、恶心、呕吐、腹胀、黑便、食欲不振以及体质量下降等[1-2]，内镜下的表现可以分为溃疡型、隆起型、浸润型，临床上常见三者并存并以其中某一型为主，镜下可见黏膜粗糙、水肿、糜烂、溃疡形成以及胃壁弥漫性增厚等多种表现[2-4]，有时不易与糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃癌等相鉴别。其诊断依靠内镜检查及活检组织病理学检查(显微镜下可见淋巴细胞浸润并破坏邻近的胃腺体，腺上皮被破坏，瘤细胞呈边缘细胞样，不规则)以及免疫组织化学检查等。

目前认为胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染有密切关系。胃黏膜感染幽门螺杆菌后，幽门螺杆菌毒素和菌体产物刺激胃黏膜中T细胞和巨噬细胞产生各种细胞因子，这些细胞因子刺激B细胞增殖，形成淋巴小结，这可能是幽门螺杆菌诱致胃MALT淋巴瘤发生的机制[5]。胃癌的发生与幽门螺杆菌感染也有一定的相关性，世界卫生组织已将幽门螺杆菌感染列入胃癌的第一级致病因子，其可能通过信号传导、基因突变、细胞凋亡以及致癌代谢物等产生致病作用[5]。

胃MALT淋巴瘤以及胃癌的发生均与幽门螺杆菌感染有密切的关系。而胃MALT淋巴瘤与胃癌既有同时发生的报道[6]，也有相继发生的报道[7-8]。本文3例患者在初次就诊时均经内镜及病理检查明确诊断为胃MALT淋巴瘤，2例经根除幽门螺杆菌治疗、1例经根除幽门螺杆菌治疗及放疗后，病灶消退。但是经过3～5年后，内镜检查发现疑似胃癌病灶，并经病理检查确诊为胃癌而行手术切除治疗。但是胃MALT淋巴瘤和胃癌发生之间的关系及其可能机制，目前尚不清楚。

胃黏膜活检是诊断胃MALT淋巴瘤的主要手段。为了提高诊断的准确率，在临床工作中，既要高度重视内镜检查的过程，细致观察每一个部位，可以并用染色、放大以及窄带成像(NBI)内镜或者智能色素增强系统(FICE)，仔细观察识别内镜下病变的不同表现并进行多点活检，必要时需要多次或者深取活检以提高活检组织的诊断率，并加强内镜医生与病理医生之间的沟通，认真进行随访观察。

根除幽门螺杆菌疗法可以作为早期低度恶性胃MALT淋巴瘤的第一线治疗，治疗后大多数患者可以达到临床及组织学上肿瘤消退[9]，但WEBER等[10]报道的1例淋巴瘤结节直径>10 cm的胃MALT淋巴瘤患者，在根除幽门螺杆菌后，临床完全缓解且内镜下及组织学上均提示淋巴瘤消退，但是免疫组织化学染色提示浆细胞持续存在于胃内另一处表面看似正常的部位，故提出应该定期检查有无残存的淋巴瘤，也有学者报道重新感染幽门螺杆菌后出现肿瘤的复发[11-12]，而且COPIE-BERGMAN等[7]提出胃MALT淋巴瘤的残留是胃癌发展的另一危险因子。因此必须提高针对胃MALT淋巴瘤治疗后的定期密切随访观察的认识，不仅应该注意有无胃MALT淋巴瘤的残存以及复发，更要注意有无胃癌的发生，及时早期发现病变，达到早期诊断、及时治疗的目的。

作者贡献：王轶淳进行病例资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；孙明军进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

·全科医学工作瞭望·

Gastric Carcinoma After Gastric Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma：Three Cases Report and Literatures Review

WANGYi-chun，SUNMing-jun.

DepartmentofEndoscopy，theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001，China

WANGYi-chun，DepartmentofEndoscopy，theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China；E-mail：susanwyichun@yahoo.com

Gastric mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma has hidden onset and non-specific clinical manifestations，and its diagnosis depends on endoscopy,biopsy and histopathological examination.Gastric MALT lymphoma is currently considered to be closely correlated with helicobacter pylori infection，and gastric carcinoma also has certain correlation with helicobacter pylori infection.However，the correlation between gastric MALT lymphoma and gastric carcinoma and the possible mechanism are not clear yet，and some studies found that it may be related with the remnant and relapse of gastric MALT lymphoma.The paper made an analysis on the clinical data of three patients with gastric carcinoma after gastric MALT lymphoma，and suggest that clinical doctors should not only put great importance on the process of endoscopy in order to precisely find different manifestations of lesions and conduct biopsy，but also improve the understanding of regular close follow-up observation after treatment for gastric MALT lymphoma in order to make timely diagnosis and treatment.

Stomach neoplasms；Lymphoma，B-cell，marginal zone；Gastroscopy

110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院内镜科

王轶淳，110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院内镜科；E-mail：susanwyichun@yahoo.com

R 551.2R 735.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.025

2015-10-23；

2016-02-03)