显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血28例临床分析

周康胜　江永嘉　罗丽容

【摘要】 目的 探讨显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 对28例高血压脑出血患者应用显微镜进行小骨窗开颅手术， 经皮层造瘘显微镜下清除脑内血肿， 观察治疗效果。结果 28例患者术后立即复查头颅CT， 显示手术清除血肿量>75%。所有患者随访3个月～1年， 按日常生活能力（ADL）分级进行统计与评价， 恢复良好率为75%。结论 显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血是治疗高血压脑出血有效的方法之一， 疗效好， 创伤少， 可提高治愈率， 降低死亡率及并发症发生率。

【关键词】 高血压脑出血；小骨窗开颅手术；显微镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.012

高血压脑出血是一种在临床常见的疾病， 其发病率、死亡率、致残率均不断升高[1]。本科2013年3月～2015年8月采用显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者28例， 现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年3月～2015年8月收治的高血压脑出血患者28例， 其中男17例， 女11例；年龄38～73岁， 平均年龄63.1岁；发病到入院时间0.5～23.0 h。经统计：25例为基底节区脑出血， 其中4例为破入脑室；3例为大脑半球皮质下出血。入院时平均血压（170±12）/（102±7）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。入选手术标准：出血部位：浅部出血要优先考虑手术， 如皮层下、壳核及小脑出血；出血量：脑叶出血≥30 ml；基底节出血≥30 ml；小脑出血≥10 ml。格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13分， 患者呈浅昏迷、不完全或完全性偏瘫， 术前无明确脑疝， 术前均行头颅CT检查及定位。

1. 2 方法 28例患者均给予显微镜下小骨窗开颅手术治疗， 气管插管全身麻醉， 头偏向出血部位的对侧， 以血肿最大层面为中心（已在CT下定位）， 选直切口或马蹄型手术切口， 长约6 cm， 切开头皮， 铣刀铣开骨瓣， 形成直径长约3～4 cm小骨窗， “十”字切开硬脑膜， 悬吊于周围骨膜上， 用探针穿刺， 证实血肿部位， 显微镜下电灼皮层， 沿穿刺针通道用吸引器吸取脑实质， 向血肿方向分离， 双极电凝止血， 形成一窦道（直径约1.5 cm）， 显露血肿， 在显微镜下轻轻吸除固体和液体状的血肿， 由浅入深慢慢吸除血肿， 由血肿中心向周围吸取血肿， 动作需轻柔， 要耐心， 以减少创伤， 注意避免吸引力过大， 以免损伤周围组织及血管， 并用双极电凝镊凝固出血点。注意寻找前内侧方向的出血点， 因为高血压脑出血大多数是由于外侧豆纹动脉破裂出血所致。由于皮层切口较小， 术中需要随时调整显微镜角度， 以便暴露血肿腔。清除血肿后， 用生理盐水冲洗， 显微镜下查找各方位， 确保血肿已清除及未发现活动性出血， 用明胶海绵填充血肿腔， 缝合硬脑膜， 硬膜外放置胶管， 另置切口引出， 骨瓣回置。

2 结果

28例患者术后立即复查头颅CT， 显示手术清除血肿量>75%。23例患者（82%）术后1～3 d患侧肢体肌力改善；有19例患者意识好转， 1例患者植物生存， 3例患者术后死亡。12例患者术后合并肺部感染， 2例患者合并消化道出血， 1例为肾功能不全， 3例患者因再出血而二次手术。所有患者随访3个月～1年， 按ADL分级进行统计与评价：其中Ⅰ级5例， Ⅱ级9例， Ⅲ级7例， Ⅳ级3例， Ⅴ级1例， 死亡3例， 恢复良好率（Ⅰ～Ⅲ级）为75%。

3 讨论

随着CT的广泛应用， 脑出血患者准确诊断并能准确定位， 根据血肿量的多少及患者的GCS评分作出是否手术或保守治疗的决定。开颅手术的目的：挽救患者的生命；最大限度减轻患者的病残程度， 提高患者的生存生活质量。显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血， 在手术中引入显微镜下操作技术， 选择较小的皮层切口， 精确显露和控制出血点， 保护脑组织及保护血肿周边的穿支血管， 改善脑的微循环。本研究中28例高血压脑出血患者均进行开颅血肿清除术， 并有较好的临床效果。

3. 1 手术要点 设计好皮瓣、骨窗。参考CT影像， 运用头皮划线法对血肿定位， 多选择直切口。缩短开颅时间， 减少出血量。该组手术病例多采用距血肿最近的脑皮质皮层切开。在手术过程中， 应用吸引器及双极电凝造瘘， 形成通往血肿腔的瘘道， 可以有效的减少人工拉钩对脑组织可能造成的损伤。显微镜下操作需要轻柔， 吸引器吸引力不能过大， 经皮层由浅至深进入血肿腔， 注意避免损伤脑血管。在血肿腔内主要依靠吸引器吸除液态的出血及血块。尽量寻找责任动脉， 特别注意前内侧方向的出血点， 因为外侧豆纹动脉破裂所致的出血占高血压脑出血的55%；硬脑膜的处理本组病例术后保留骨瓣， 对硬脑膜进行严密缝合， 硬膜外放置胶管， 另置切口引出。术后血压的控制：术后尽量将患者收缩压控制在<140 mm Hg为宜， 术后给予镇静。

3. 2 手术适应证 显微镜下小骨窗开颅手术适应证应从以下方面综合考虑：①意识状况：患者清醒或轻度嗜睡， 出血量不大， 幕上血肿<30 ml， 一般不需要手术[2]；脑疝形成前或脑疝初期， 病情进展迅速者不宜行小骨窗手术， 应考虑行大骨瓣开颅血肿清除术。②出血量及出血类型：基底节区、皮质下出血如>30 ml， 小脑出血>10 ml有手术指征。③病情速度：高血压脑出血后保留一定程度的意识及神经功能， 可能后期出现恶化， 应考虑有再出血可能， 应考虑手术。

3. 3 术后再出血 本研究中， 有3例患者因再出血而二次手术。再次手术， 1例为皮层与血肿腔之间的小血管壁破裂出血， 术后2 h出现瞳孔散大；另2例为血肿腔底部的创面渗血， 术结束前在血肿腔底部、血肿壁贴纱布， 术后未再出血。对以上再出血术后分析：1例皮层下血管出血为新鲜出血， 与发病出血血管无关， 可能为手术中损伤；另2例于基底部止血不彻底， 造成再出血。

3. 4 术后其他并发症 28例患者术后并发症主要表现为发热、肺部感染、消化道出血， 经统计：12例患者肺部感染， 2例患者消化道出血， 1例为肾功能不全。

3. 5 手术评价 与穿刺引流术对比， 显微镜下小骨窗开颅血肿清除术能快速降低颅内压[3]。临床上一般认为开颅血肿清除术操作复杂、创伤大、时间长， 且术后并发症较多。本组对28例患者进行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术治疗， 取得较好的临床疗效。作者认为开颅血肿清除术技术较成熟， 随着新的神经外科器械的引入， 使得手术时间缩短， 出血量减少。此外， 小骨窗开颅血肿清除术的优点：血肿清除彻底、止血确切， 可经去骨瓣降低颅内压， 降低患者的死亡率、再出血率、致残率。

参考文献

[1] 张伟， 姜晓东， 蔡体平， 等.高血压脑出血的外科治疗进展.医学综述， 2013， 19（22）：4135-4138.

[2] 孙道法， 张帆， 谢均灿， 等.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血临床分析.中国实用神经疾病杂志， 2012， 15（8）：75-76.

[3] 徐卫旭.小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床分析.中国实用神经疾病杂志， 2012， 15（16）：8-10.

[收稿日期：2016-03-21]