先天性肺动静脉瘘并发脑脓肿影像学表现（附2例报告）

黄小全，王华（.绍兴市第七人民医院，浙江绍兴3000；.绍兴市人民医院，浙江 绍兴3000）

先天性肺动静脉瘘并发脑脓肿影像学表现（附2例报告）

黄小全1，王华2
（1.绍兴市第七人民医院，浙江绍兴312000；2.绍兴市人民医院，浙江 绍兴312000）

目的探讨肺动静脉瘘并发脑脓肿患者的影像学特点。方法回顾性分析2例肺动静脉瘘并发脑脓肿患者的影像学表现。结果本文3处病灶CT扫描后均发现有与病灶相连的扩张、迂曲的血管影，增强后病灶与之相连的供血血管迅速增强，与肺动脉同步强化，此征象对诊断肺动静脉瘘极具特征性。结论CT增强扫描可作为诊断肺动静脉瘘的金标准，对一些隐源性脑脓肿患者，需要考虑是否存在肺动静脉瘘的可能。

肺动静脉瘘；脑脓肿；并发症

肺动静脉瘘 （pulmonary arterio-venous fistula，PAVF）是由于肺动脉支和静脉丛间的血管间隔形成发生障碍，肺动脉支直接与肺静脉支相通形成肺动静脉短路，在肺动脉压力作用下异常血管团逐渐扩张形成的血管瘤样改变。患者临床症状一般不明显，可有呼吸困难、发绀、杵状指等一系列低氧症状，合并严重脑脓肿并发症报道少见，作者在绍兴市人民医院进修期间整理2例经手术证实为肺动静脉瘘并发脑脓患者的影像学资料，结合文献分析，旨在进一步提高对肺动静脉瘘的认识和对其治疗的重视。

1　资料与方法

1.1一般资料选择经手术证实为脑脓肿，肺部经CT增强扫描并行三维重建证实为肺动静脉瘘的患者2例，男女各1例，年龄均为52岁。临床症状：患者均在无明显诱因下出现“头痛、言语不利数天”入院就诊，患者无发热、无咳嗽、无肢体活动障碍等。入院查体：体温、血压等正常，双肺未及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。实验室检查：白细胞计数（WBC）及中性粒细胞百分比（NE）在正常范围。相关检查及患者主诉无其他感染病史。

1.2检查方法2例肺部均采用GE Light Speed16 排CT机，扫描范围从肺尖部至后肋膈角水平。参数：容积扫描层厚3.75mm，间隔3.75mm，电压120 kV，管电流110mA。均行平扫加增强，于肘静脉注射非离子型对比剂（欧乃派克300mg/L）90mL，使用高压泵注射，注射速率3mL/s，延迟20秒开始扫描，一次屏气完成全部扫描。纵隔窗薄层重建厚度1.25mm，所有数据传入ADW4.3工作站进行三维后处理。2例头部分别采用Siemens 3.0T MR与日立0.35T MR平扫与增强扫描。所有数据均传送至PACS图像工作站储存和阅读，由2位有经验的影像诊断医师分析。

2　结果

2例共发现3处病灶，其中1例2处病灶分别位于左肺上叶胸膜下和右肺门附近（图1A）。胸膜下病灶呈肿块样改变（图1B），瘤囊大小约42mm×27mm，有一条粗大供血动脉和引流静脉与瘤囊相连，供血动脉直径约6mm；位于右侧肺门附近病灶在横断位上表现为相连层面异常增粗扭曲的小结节状、蚯蚓状阴影，增强后病灶与供血动脉及肺动脉同步强化，三维重建后显示有2支供血肺动脉和引流肺静脉与结节相连（图1C）。另1例为单发（图2A～2B），病灶位于左肺下叶近胸膜旁，瘤囊呈结节样改变，有扩张血管与其相通，并有回流静脉与左下肺静脉相连，增强后供血血管、瘤囊与肺动脉同步强化，供血动脉直径约5mm。脑部病灶分别位于左侧基底节区（图1D）和左顶叶 （图2C～2D），大小分别为28mm×27mm和30mm×28mm，平扫表现为高T2WI、低T1WI信号改变，增强后病灶呈明显环状强化（图1D），病灶外围可见大片水肿信号带，1例在DWI上呈明显高信号（图1E）。2例颅内病灶行脓肿切除+去骨瓣减压术，术后病理证实为颅内炎性病变伴脓肿形成。

图1　肺动静脉瘘并发脑脓肿患者，女，52岁［1A～1B：增强CT最大密度投影横断位，两肺多发肺动静脉瘘（箭头），右肺上叶病灶呈多发结节状改变，左肺上叶动静脉瘘呈肿块样改变；1C：重建三维图像，可清晰显示瘤囊及供血肺动脉（PA）与回流肺静脉（PV）；1D：MR增强扫描横断位，左基底节区病灶明显环形强化，周围大片水肿信号带；1E：MR扩散加权图像，病灶明显高信号］。

图2　肺动静脉瘘并发脑脓肿患者，男，52岁（2A：平扫肺窗，左肺下叶扩张血管影与一瘤囊相连；2B：增强扫描纵隔窗，瘤囊、供血动脉与肺动脉同步强化；2C：MR增强扫描横断位，左顶叶病灶环形强化，周围大片水肿；2D：MR增强扫描矢状位）。

3　讨论

PAVF又称肺动静脉畸形，是指肺动脉与肺静脉（95%）或体循环动脉与肺静脉（5%）间的异常血管交通，是一种罕见的肺血管疾病，发病率2/10万～3/10万［1］，80%以上为先天性，后天性主要是由于胸部外伤或手术等引起的肺内继发性改变。本病在病理上主要分为3型［2］：（1）单纯型（占79%），为1支供血肺动脉与1支引流肺静脉直接相沟通，囊腔无分隔；（2）复杂型（占21%），为引流的肺动脉与直接相沟通的肺静脉分别为2支以上，囊腔常有分隔；（3）弥漫型，罕见，以两肺散在多发的微小动静脉瘘为特征。

数字减影血管造影 （DSA）是确定诊断PAVF的金标准，但由于其有创性，存在一定风险，且费用较高，现基本由多层螺旋CT血管成像（MSCTA）取代。本文3处病灶CT扫描后均发现有与病灶相连的扩张、迂曲的血管影，增强后病灶与之相连的供血血管迅速增强，与肺动脉同步强化，此征象极具特征性，临床和影像医师据此均作出PAVF明确诊断，因此有学者认为CT增强扫描可作为该病诊断的金标准［3］。现代MSCT的强大后处理技术又可进行多种重建，容积再现是立体三维图像（图1C），可清楚显示供血动脉、瘤囊及引流静脉三维关系，对PAVF的病理分型及治疗方案制订有着重要意义，本文中3处病灶2处为单纯型，另1处为复杂型（图1A）。最大密度投影（图1B）可准确直观地判断病灶大小、解剖位置及其引流动静脉的走行、管径大小等具体情况。

PAVF主要以成人多见，由于本病是肺动脉支直接与肺静脉支相通形成的肺动静脉短路，使部分血流不经肺泡毛细血管床直接回流心脏，缺少了正常毛细血管的滤过作用，细菌可直接通过肺动脉进入肺静脉再直接进入体循环，从而导致本病有5%～14%的患者可出现严重的脑脓肿并发症［4］，因此有学者主张对供血动脉直径≥3mm的PAVF患者进行治疗，以预防脑脓肿等潜在的严重并发症［5］。在发病部位上，PAVF无叶段倾向性，双肺上下叶均可发生，但脑脓肿因病原体随血流分布，病灶更多见于幕上区，尤其顶叶。本文2例虽无直接证据能表明脑脓肿由肺动静脉瘘导致，但2例均进行相关检查后排除有其他感染病灶，且2例PAVF的供血动脉均大于5mm，而且有1例脓肿病灶位于顶部，因此完全有理由考虑到与肺动静脉瘘有关联。目前，简便、安全的经导管栓塞治疗已成为首选治疗手段，高度有效［6］，可以明显降低脑脓肿等严重并发症的发病率，但对于瘘口较大和分流量很大的病例，仍要考虑选择手术治疗［7］。

总之，PAVF是一种少见病，临床症状不明显，有时以中枢神经系统并发症为主要甚至唯一的临床表现，对一些隐源性脑脓肿患者，要考虑是否存在PAVF可能。本文2例以脑脓肿并发症作为主要表现，提示影像学医师应熟悉PAVF的特征，避免误诊和漏诊，临床医师应提高对本病并发症的认识，对有此症状且供血动脉直径≥3mm的PAVF患者应积极进行治疗，以预防严重的脑脓肿等神经系统并发症发生。

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［3］Cottin V，Plauchu H，Bayle J Y，et al.Pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia.Am J Respir Crit CareMed，2004，169（9）：994

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［6］Pelage JP，lagrange C，Chinet T，et al.Emholization of Localized Pulmonary Arterio-venous Malformations in Adults.J Radiol，2007，88（3）：367

［7］ Tokuda A，Tabeta H，Nakamura S，et al.A Case of Diffuse TelangiectaicPuhnonaryArterio-venousMalformations Treated Surgically.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2006，44 （5）：399