中西医结合治疗早期剖宫产瘢痕妊娠的研究

唐　娜

(河北省河间市人民医院，河北 河间 062450)



中西医结合治疗早期剖宫产瘢痕妊娠的研究

唐娜

(河北省河间市人民医院，河北 河间 062450)

目的观察中西医结合治疗早期剖宫产瘢痕妊娠的疗效。方法根据患者治疗意愿将56例早期未破裂型剖宫产瘢痕妊娠患者分为2组，西药组30例给予米非司酮口服+甲氨蝶呤局部注射+清宫术治疗，中西医结合组26例在西药组治疗基础上于用药第3天开始加服杀胚消癥方，观察2组治疗成功率、不良反应发生情况、住院日、治疗费用、血β-HCG将至<100 mIU/mL所需时间、月经复潮时间及子宫下段异常回声消失时间。结果中西医结合组治疗成功率明显高于西药组(P<0.05)，而住院日、治疗费用、血β-HCG将至<100 mIU/mL所需时间、月经复潮时间及子宫下段异常回声消失时间均明显短于西药组(P均<0.05)，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论中西医结合治疗早期剖宫产瘢痕妊娠疗效好，值得临床推广应用。

中西医结合疗法；剖宫产瘢痕妊娠；杀胚消癥方；米非司酮

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指剖宫产术后再次妊娠，受精卵在子宫下段剖宫产切口、子宫峡部瘢痕处着床、生长和发育[1]，是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产术的一种远期潜在的并发症，若处理不及时或不当，可能会导致大出血、子宫破裂、胎盘植入等而危及患者生命。所以，做好CSP早期诊断和治疗对挽救患者生命至关重要。近年随着剖宫产率的居高不下， CSP的发病率也呈上升趋势，其发病率已超过宫颈妊娠[2]。临床上对于CSP特别是仍有生育要求的女性，多主张保守治疗。2011年1月—2015年6月本院采用中西医结合方法治疗CSP患者26例，成功率较高，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择上述时期本院收治CSP患者56例，其中一次剖宫产史50例，2次以上剖宫产史6例。此次妊娠距上次剖宫产时间1～7(3.35±2.28)年。51例有明显停经史，5例无明显停经史、因阴道不规则出血来诊。其中3例系因外院行人流术阴道出血多经宫腔填塞后转入，其余患者均为我院门诊首诊患者，B超提示子宫前壁不连续，子宫瘢痕处可见妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富。患者生命体征平稳，无腹腔内出血；有保守治疗愿望；查肝肾功能、血常规、出凝血时间正常，无保守治疗禁忌证。排除严重肝肾功能不全者；阴道大出血者；不配合本次研究或随访困难者。56例患者根据其治疗意愿分为2组：西药组30例，年龄24～36(39.81±2.56)岁，停经40～52(42.02±5.51)d，血β-HCG 920.6～15 637(7 582.54±1 762.03)mIU/mL，包块直径(3.62±1.54)cm；中西医结合组26例，年龄25～39(39.46±2.99)岁，停经42～56(41.98±6.08)d，血β-HCG1056.37～19741(7 498.97±2 016.34)mIU/mL，包块直径(3.71±1.21)cm。2组年龄、停经时间、治疗前血β-HCG水平及包块直径比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法西药组给予米非司酮(华润紫竹药业有限公司，国药准字H20010633) 50 mg/次口服，2次/d，连续用药3 d后，在B超引导下经宫颈刺入孕囊并抽吸囊内液，于孕囊及其周围组织局部注射一次性甲氨蝶呤(浙江万马药业有限公司，国药准字H33021156)50 mg/m2；中西医结合组在西药组用药基础上，于应用甲氨蝶呤第3天开始服用杀胚消癥方(组方：天花粉20 g、蜈蚣2条，丹参15 g、赤芍15 g、桃仁15 g、三棱10 g、莪术10 g)，1剂/d，水煎服，连服7 d。为使2组具有可比性，均于治疗第10天检测血β-HCG水平、复查B超，若患者妊娠物缩小接近50%，血β-HCG值下降超过50%，且妊娠物与浆膜层最小距离增厚接近50%，则在开通静脉液路、备血、随时做好抢救准备的情况下，超声引导下行清宫术，组织送病理检查；如果未达到上述标准，1周后重复用药，开始第2个疗程治疗。2个疗程仍不具备清宫指征者，行阴式CSP病灶清除术。

1.3观察指标治疗过程中监测血常规、肝肾功能、血β-HCG及B超，记录2组不良反应发生情况。治疗结束后随访3个月，监测血β-HCG及B超。统计2组住院日、治疗费用、血β-HCG下降至100 mIU/mL以下所需时间、月经复潮时间以及子宫下段异常回声消失时间。

2　结　　果

2.12组治疗成功率比较西药组治疗成功23例(77%)，其中21例用药1个疗程，2例用药2个疗程；其余7例经2个疗程用药后血β-HCG下降不理想，行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。中西医结合组治疗成功25例(96%)，其中24例用药1个疗程，1例用药2个疗程；仅1例经2个疗程用药血β-HCG下降不理想，行阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。中西医结合组治疗成功率明显高于西药组(P<0.05)。

2.22组不良反应发生情况比较西药组出现恶心1例，轻微腹痛1例，卧床后缓解，不良反应发生率7%；中西医结合组出现恶心1例，不良反应发生率4%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.32组治疗及康复情况比较中西医结合组患者住院日、血β-HCG降至<100 mIU/mL所需时间、月经复潮时间及子宫下段异常回声消失时间均明显短于西药组(P均<0.05)，治疗费用明显低于西药组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗及康复情况比较±s)

3　讨　　论

近年来，受多种因素的影响，我国的剖宫产率呈明显上升趋势[3]，而CSP发生率亦随之增高。有文献报道，剖宫产切口妊娠的发病率为1∶100～2 216[4]。因该病早期和早孕、流产等症状相似，极易误诊，为临床诊断带来困难。CSP的主要病理改变为受精卵、滋养叶细胞在剖宫产术后子宫瘢痕处着床，周围被纤维瘢痕组织子宫肌层包绕[5]，而子宫瘢痕处肌层缺陷和小血管增生可能是形成CSP的病理学基础[6]。超声检查以其无创伤、无辐射、操作简便、可重复性好、费用低等优点成为CSP临床诊断和疗效评估的可靠方法之一。且随着现代医学的进一步发展，目前不仅可以依靠超声对CSP进行早期诊断，减少大出血、子宫破裂等严重情况的发生，还可以根据B超监测选择清宫术的最佳时机，对病变部位进行动态观察，评估治疗效果。

目前，对CSP的最佳治疗方案仍无统一意见，临床治疗方案的选择取决于诊断的时机。手术直视下清除病灶可用于急危重者，不仅可有效避免药物治疗的不良反应，手术中切除病灶后对子宫创面的二次缝合还可以快速纠正原有的瘢痕缺陷，但创伤大、治疗费用相对较高[7]。而对于生命体征平稳的患者，有更多行保守治疗的机会，其治疗的关键是杀胚。常见治疗手段有子宫动脉栓塞术结合甲氨蝶呤动脉注射、腹腔镜宫腔镜下病灶去除术、全身使用甲氨蝶呤结合清宫术等。子宫动脉栓塞术虽然较传统手术创伤小，保留了患者的生育功能，但需要经验丰富的介入科医生协助操作，且术后可出现盆腔器官缺血、坏死、穿孔、臀部皮肤坏死等栓塞后综合征[7]，从而限制了其应用范围。有学者认为手术治疗是CSP治疗的首选，并认为在腹腔镜监视下应用宫腔镜切除切口妊娠病灶，可以降低子宫穿孔的发生率[8]。即使有子宫穿孔的发生，也可立即采用镜下电凝止血对穿孔处进行缝合修补，避免了B超监视下只能提示而不能对子宫穿孔进行修补的缺陷，将子宫穿孔这一并发症的危害降至最低[9]。但是，高昂的治疗费用常使患者难以接受。有研究指出，孕周小于8周，B超提示孕囊与膀胱壁间肌层厚度小于2 mm，患者生命体征平稳，无下腹痛、阴道大量出血及腹腔内出血者可首选药物治疗[10]。

甲氨蝶呤能够通过抑制二氢叶酸还原酶的活性来抑制二氢叶酸还原，从而抑制四氢叶酸的生成，导致DNA合成障碍，具有诱导细胞凋亡、抑制滋养细胞增生，破坏子宫内膜绒毛，进而加速胚胎组织坏死脱落与吸收作用[11]。但因甲氨蝶呤难以通过血管稀少的纤维瘢痕组织[12]，单纯应用具有治疗时间长、不良反应多、血β-HCG下降缓慢以及恢复期长等缺点，不利于改善患者预后生活质量，常与清宫术联合使用。相比其他方法，甲氨蝶呤全身用药联合清宫术虽然治疗费用低，但术后出血量多，住院时间及月经恢复时间长，且治愈率较低[13]。此外，由于子宫瘢痕组织收缩功能差，孕囊着床部血窦丰富，在清宫过程中有发生阴道大量出血的可能。

米非司酮是一种强效孕激素拮抗剂，能有效抑制孕酮活性，加速绒毛滋养细胞坏死和腺上皮细胞凋亡,使滋养细胞以及胚胎变性坏死[14]，从而终止妊娠。近年米非司酮常与甲氨蝶呤联合应用于异位妊娠特别是CSP的治疗中，能够有效终止妊娠，缩短血β-HCG转阴时间，且不良反应少。

CSP属于异位妊娠的一种特殊形式，中医认为其发病机制是少腹血瘀证[15]，治宜活血化瘀、消癥杀胚、软坚散结。临床以山西医学院第一附属医院的宫外孕Ⅱ号方(丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术)治疗异位妊娠获得突破性进展。方中诸药均具有破血通络、杀胚消癥的作用，可不同程度地扩张血管，降低血流阻力，改善血液循环，有利于出血后瘀血的吸收，也可增加血管通透性，促进血肿包块的吸收[16]，同时使包块周围机化的血块及胚胎组织变软消散，有利于西药发挥作用。该方可能是通过破坏细胞内线粒体的结构，使线粒体合成ATP减少，导致细胞功能障碍，促进炎细胞浸润，影响滋养细胞的正常生理代谢过程，促进细胞凋亡、坏死，使胚胎失去营养支持，从而起到杀胚作用[17]。本研究在前方基础上，重用天花粉为君，消肿排脓，活血杀胚。现代药理学研究表明，天花粉是植物蛋白结晶，能够损伤合体滋养细胞的专一性，迅速引起胎盘滋养细胞变性、坏死，导致血液循环障碍，加速绒毛及蜕膜组织变性坏死，直接起到杀胚作用[18]。蜈蚣具有攻毒散结、通络止痛作用，是一味比较有效而安全的杀胚药。于应用甲氨蝶呤的第3天加用杀胚消癥方可避免加重内出血，主要起到活血化瘀、祛瘀生新作用[19]。

本研究通过穿刺孕囊抽出羊水，导致胎芽死亡，并在病灶区域注射甲氨蝶呤，增加了局部药物浓度，可加速胚胎细胞的死亡，同时患者循环血液药物浓度较低，从而减轻不良反应；辅以杀胚中药治疗，更是缩短了血β-HCG下降时间，加快了妊娠物清除时间，减少了甲氨蝶呤的用量，同时使患者避免了手术创伤，医疗费用低。提示甲氨蝶呤、米非司酮联合杀胚中药治疗CSP安全、有效，值得临床推广使用。

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