不同麻醉方法对老年全髋关节置换术患者术后DVT发生率的影响

张晓红,杨旺燕,傅润乔

(北京市垂杨柳医院,北京 100022)



不同麻醉方法对老年全髋关节置换术患者术后DVT发生率的影响

张晓红,杨旺燕,傅润乔

(北京市垂杨柳医院,北京 100022)

目的探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对行全髋关节置换术治疗的老年患者术后深静脉血栓(DVT)的影响。方法选择行全髋关节置换术的老年患者80例作为研究对象，根据不同麻醉方式分为全麻组(n=40)和硬膜外麻醉组(n=40)，比较2组患者术后DVT发生率及术后1 d血液流变学变化情况。结果全麻组术后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原均高于术前和硬膜外麻醉组，红细胞变形能力低于术前和硬膜外麻醉组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；硬膜外麻醉组DVT发生率为10%，全麻组为30%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论硬膜外麻醉不会对老年全髋关节置换术患者术后血液流变学造成明显影响，且有助于减少患者术后DVT的发生。

全髋关节置换术；老年患者；深静脉血栓；硬膜外麻醉；全身麻醉

全髋关节置换术是治疗股骨头坏死、骨性关节炎、类风湿髋关节炎以及陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死等疾病的常用术式，可有效改善患者预后。深静脉血栓(DVT)是骨科手术患者术后较为常见的一种严重并发症，可造成静脉炎和患肢肿痛，如果不及时处理甚至会导致肺栓塞形成，危及患者生命[1]。导致手术患者术后DVT的原因比较多，包括术后卧床时间过长、制动时间较长等，麻醉方式对手术患者DVT也有一定影响[2]。近几年，随着社会老龄化加剧，行全髋关节置换术的老年患者越来越多，保障老年患者围术期安全具有重要意义。本研究重点分析了全身麻醉和硬膜外麻醉对行全髋关节置换术治疗的老年患者术后深静脉血栓(DVT)的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择我院2012年1月—2014年12月行全髋关节置换术的老年患者80例作为研究对象，年龄均在60岁以上，均拟行单侧全髋关节置换术，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[3]，无凝血功能障碍或血液系统疾病。排除标准：术前已有下肢DVT形成或者静脉曲张者；需要进行深静脉穿刺者；严重心、肝、肾等脏器官功能不全者；体质量在100 kg以上或50 kg以下者。根据麻醉方式不同将80例患者分为全麻组和硬膜外麻醉组，每组各40例，2组性别、年龄、病情、合并症等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法2组患者术前30min给予长托宁0.5～1.0mg肌注，进入手术室后面罩吸氧，给予血氧饱和度[Sp(O2)]、心率(HR)、常规心电图监测。硬膜外麻醉组：经L2—3进行穿刺置管，向头侧置管3 cm，经导管注入0.25%地卡因+1%利多卡因8～20 mL，在手术过程中根据麻醉平面情况酌情追加剂量。全麻组：麻醉诱导依次给予咪唑安定0.04～0.06 mg/kg，瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)，依托咪酯0.15～0.25 mg/kg，维库溴胺0.1～0.12 mg/kg；麻醉维持持续泵注异丙酚3～5 mg/(kg·h)，复合吸入1.0%七氟醚，并间断追加瑞芬太尼和维库溴铵。

表1　2组一般资料比较

1.3观察指标比较2组术后1 d血液流变学指标变化情况，采用血液流变检测仪LIANG-100型(上海医科大学仪器生产厂生产)于手术前及手术后1 d测定2组全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血浆黏度、红细胞比积、红细胞变形能力、纤维蛋白原值。术后每天观察2组双下肢有淤血、青紫、压痛、疼痛、肿胀无浅静脉怒张等DVT体征和表现，无症状患者于术后5～7 d行常规超声检查，确定有无DVT发生。

2　结　　果

2.12组围术期情况比较2组手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中输血量、术中输液量、下床时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组围术期情况比较±s)

2.22组手术前后血液流变学指标变化情况全麻组术后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原均高于术前和硬膜外麻醉组，红细胞变形能力低于术前和硬膜外麻醉组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；硬膜外麻醉组术后1 d血液流变学指标与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组手术前后血液流变学指标变化情况±s)

注：①与术前比较，P<0.05；②与硬膜外麻醉组比较，P<0.05。

2.32组术后DVT发生情况比较硬膜外麻醉组DVT发生4例，发生率为10%，全麻组发生12例，发生率为30%，2组比较差异有统计学意义(2=0.025，P<0.05)。

3　讨　　论

DVT是下肢骨关节手术患者常见的一种严重并发症，目前针对下肢关节手术患者加强了术后监测及预防性干预，但其发生率5%～25%。全髋关节置换术患者在术后需要较长时间的卧床，并且对体位有一定限制，使得术后DVT发生率相对较高，尤其是老年患者，更是DVT的高危人群。DVT主要表现为患肢疼痛及肿胀，当出现肿胀时提示形成血栓，即便是微小血栓也对静脉回流有一定阻碍，静脉血液流速降低，从而诱发DVT形成。近年来，随着人工关节置换外科手术技巧、人工关节假体技术不断发展，以及新材料在临床中的广泛应用，骨性关节炎、类风湿髋关节炎等患者关节功能得到明显改善，而减少术后DVT的发生则成为临床工作者研究的一个重要课题。既往研究显示，合并症、输血、手术时间是下肢关节手术患者术后DVT形成的重要因素[4]。同时研究发现，麻醉方式对全髋关节置换术患者术后DVT发生有明显影响[5]。

全麻和硬膜外麻醉是全髋关节置换术患者常用麻醉方式，其中全麻的优点为麻醉诱导平稳，麻醉起效快，患者舒适度较高，且便于手术操作；而硬膜外麻醉对老年全髋关节置换术患者效果非常理想，术中低血压等不良反应发生率低，不仅麻醉起效时间短，且阻滞平面容易控制，在减轻患者围术期应激反应的同时，术后镇痛效果满意[6]。本研究重点分析了全麻和硬膜外麻醉对老年全髋关节置换术患者术后DVT形成的影响，研究结果显示，全麻组术后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原均高于硬膜外麻醉组和术前，红细胞变形能力低于术前和硬膜外麻醉组；硬膜外麻醉组DVT发生率显著低于全麻组，表明硬膜外麻醉可明显减少患者术后DVT发生。与文献[7]研究成果基本一致。

DVT的形成与高凝状态、内膜损伤以及静脉阻滞有密切关系，而硬膜外麻醉能够从多个角度减少术后DVT的形成。首先，硬膜外麻醉能够使阻滞平面以下血管不同程度扩张，有利于增加下肢静脉排空率和动脉血流，从而提高了下肢血液供应，有助于防止DVT形成；其次，硬膜外麻醉对血液流变性质并无明显不良影响，不会降低红细胞变形能力以及增加血液黏滞性，从而有助于减少DVT形成概率；再次，静脉内皮细胞、血小板以及炎性因子等因素之间的相互作用可能会导致抗凝系统失衡，而硬膜外麻醉对因子Ⅷ活性作用及纤容抑制作用降低，不会增强血液高凝状态，从而有助于预防术后DVT形成[8-9]。同时药理研究显示[10]，利多卡因对血小板释放、聚集及黏附有明显抑制作用，也有利于降低术后DVT形成概率。全麻降低了红细胞变形能力，并增加了血液黏度，从而有利于术后DVT形成。因此，硬膜外麻醉相对于全麻能够有效减少老年全髋关节置换术患者术后DVT的发生。

综上所述，硬膜外麻醉并未对老年全髋关节置换术患者术后血液流变学造成明显影响，且有助于减少患者术后DVT的发生。不过在临床中虽然硬膜外麻醉可减少DVT的发生，但由于患者个体差异等原因，还应当充分考虑患者的麻醉时间、手术时间、手术体位、血压、血糖、肥胖、年龄等因素，从而确定麻醉方式，在术后也要采取预防措施，从而减少DVT的发生，促进患者早期康复。

[1]许文军. 腰硬联合麻醉应用于老年全髋关节置换术35例效果观察[J]. 广西医科大学学报,2011,28(2):320-321

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[5]Rodriguez AL,Wojcik BM,Wrobleski SK,et al. Statins, inflammation and deep vein thrombosis: a systematic review[J]. J Thrombo Thromboly,2012,33(4):371-382

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.033

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2015-09-05